El Tratamiento Endovascular del ACV, aunque Poco Común, va Ganando Terreno
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Seis años después de que el primer dispositivo de trombectomía mecánica apareciese en el mercado norteamericano, la proporción de pacientes con ACV isquémico que se sometieron a tratamiento endovascular aumentó en 6 veces. Un estudio de una base de datos, a nivel nacional, publicado en Internet el pasado 11 de septiembre de 2012, previo a su edición impresa en Stroke, vincula este cambio a una mejor supervivencia aunque, también a una mayor discapacidad.
Una fuente externa consultada por TCTMD, en cambio, advirtió de que el tratamiento endovascular del ACV está, todavía, en su más tierna infancia.
Para el estudio observacional, el Dr. Ameer E. Hassan, del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio (Harlingen, TX) y sus colegas recopilaron datos sobre ACV isquémicos de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Sanitaria. Se utilizaron códigos diagnósticos y operatorios para identificar a aquellos pacientes que recibieron tratamiento endovascular. Los investigadores compararon, luego, los resultados entre distintos períodos de tiempo que abarcaban aprobaciones, por parte de la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA), de 2 dispositivos de trombectomía mecánica:
- 2004-2007: post-aprobación del recuperador Merci Retriever (Concentric Medical, Mountain View, CA)
- 2008-2009: post-aprobación del sistema Penumbra (Penumbra, Alameda, CA)
La Mortalidad Intra-Hospitalaria Desciende en Pacientes sometidos a Tratamiento Endovascular
De los 3.292.842 pacientes hospitalizados por cuadros de ACV isquémicos durante un período de 6 años, 72.342 (2.2%) recibieron, por vía intravenosa, un activador del plasminógeno tisular (tPA) y 13.799 (0.4%) tratamiento endovascular. El uso del tPA intravenoso aumentó del 1.2% en 2004 al 3.4% en 2009 (valor P no informado) y el tratamiento endovascular del 0.1% al 0.6% (P < 0.0001). El tratamiento endovascular se utilizó con mayor frecuencia en pacientes < 45 ños (1.3%) y con menor frecuencia en pacientes > 85 años (0.2%).
Los pacientes que recibieron tratamiento endovascular en la era post-Merci eran más jóvenes y menos propensos a ser hipertensos, a presentar insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal que los pacientes de la era post-Penumbra. No obstante, los índices de complicaciones intra-hospitalarias, incluidas las hemorragias intracraneales y los IM fueron similares en ambos períodos.
Para el grupo endovascular, el tratamiento en 2008-2009 se asoció a una estancia hospitalaria más corta y a una tendencia hacia una mayor mortalidad intra-hospitalaria que el tratamiento de 2004-2007. No obstante, los gastos hospitalarios también fueron mayores, así como la probabilidad de alta hospitalaria con discapacidad de carácter moderado/severo (gráfico 1).
Gráfico 1. Grupo Endovascular: Resultados Hospitalarios y Estado en el momento del Alta
|
2004-2007 |
2008-2009 |
Valor P |
Duración Media de la Estancia, días |
11.2 |
9.2 |
< 0.0001 |
Gastos Hospitalarios Totales |
$105,244 |
$138,241 |
< 0.0001 |
Ninguna/Poca Discapacidad |
31.8% |
26.7% |
0.0344 |
Discapacidad Moderada/Severa |
45.4% |
53.9% |
0.0003 |
Fallecieron en el Hospital |
22.3% |
18.9% |
0.0518 |
La mortalidad intra-hospitalaria de aquellos pacientes que recibieron tPA intravenoso fue del 13.6% en 2004 y del 11.1% en 2009 (valor P no informado). En aquellos pacientes que recibieron tratamiento endovascular, la mortalidad intra-hospitalaria descendió del 32.4% en 2004 al 17.5% en 2009 (P = 0.0096).
El análisis multivariado de regresión logística que ajustó por edad, sexo, comorbididades y hemoragia intracraneal secundaria descubrió que la probabilidad de discapacidad minima se mantuvo estable entre 2004-2007 y 2008-2009 (CP-cociente de probabilidades 0.8; IC del 95% 0.7-1.04; P = 0.1127). Además descendió la mortalidad intra-hospitalaria (CP 0.7; IC del 95% 0.6-0.9; P = 0.0072) y aumentó la discapacidad moderada/severa en el momento del alta (CP 1.4; IC del 95% 1.2-1.7; P = 0.0002) tras la introducción del dispositivo Penumbra.
Ganancias y Pérdidas
“Los resultados no son reflejo de cada dispositivo individualmente, sino más bien del período de tiempo que significa una mayor disponibilidad y aceptación de nuevos dispositivos endovasculares,” enfatizan el Dr. Hassan y sus colegas. “Casi todos los tratamientos endovasculares son una combinación de trombolíticos y tombectomías intra-arteriales.”
Posibles explicaciones de por qué el tratamiento endovascular fue más popular son: “un mayor número de centros de atención integral del ACV, mayor aceptación por parte del estamento médico, modalidades de imágenes avanzadas y mejores reembolsos tras subsiguientes hospitalizaciones por ACV encaminadas a recibir trombectomía mecánica,” sugieren los investigadores. Mejores imágenes, añaden, podrían ayudar a identificar mejor a aquellos candidatos que acuden al centro después de la ventana temporal de 3 hrs. recomendada para ser sometidos a trombólisis.
El descenso concurrente en la mortalidad y el aumento de la discapacidad indican que los nuevos tratamientos podrían tener un precio. “Además del mayor gasto en atención sanitaria y servicios de soporte en pacientes con discapacidad, la aceptabilidad de semejante resultado para pacientes y sus familias merece especial consideración,” advierten el Dr. Hassan y sus colaboradores, añadiendo que podrían estar llevándose a cabo futiles intentos de recanalización. “También es posible que la mejora en cuidados complementarios tales como cuidados neurocríticos y adherencia a las mejores prácticas haya mejorado la supervivencia.”
Una ‘Diminuta’ Porción de los Casos de ACV
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Philip M. Meyers, MD, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que los hallazgos son “interesantes” y ponen de manifiesto el hecho de que el tratamiento endovascular de los ACV es una realidad cada vez más palpable. Dicho esto, un aumento absoluto del 0.5% en 6 años es una “cifra pequeñísima,” subrayó.
Como en EE.UU., cada año, se producen más de 800.000 ACV, los cardiologos intervencionistas han visto una oportunidad, comentó el Dr. Meyers. Sin embargo, “la realidad es que solo una minoría de los pacientes son aptos para recibir el tratamiento endovascular. Y, probablemente, no todos los ACV aptos para recibir dicho tratamiento, lo reciben.”
En la Universidad de Columbia, dijo, “vemos unos 1.000 ACV al año pero, al final, terminamos tratando solo al 20-70% de estos pacientes con terapia endovascular, ya que la mayoría de los pacientes no llegan a tiempo ni presentan el tipo de ACV apto para recibir este tratamiento.”
Las Intervenciones de los ACV están ‘en el Limbo’
En abril de 2012, el estudio IMS III (Manejo Intervencionista del ACV III), al que el Dr. Meyers se refirió como “el único gran ensayo que hemos tenido” interrumpió la inscripción cuando la Junta de Monitorización de Datos y Seguridad decidió que ya era poco probable llegar a observar beneficio alguno de añadir tPA y trombectomía intra-arterial a un tPA intravenoso estándar. El problema no era la falta de potencial estadístico sino que “el propio tratamiento, sencillamente, no estaba a la altura,” dijo.
“Así que, básicamente, seguimos en el limbo en lo que a las intervenciones de los ACV se refiere,” comentó el Dr. Meyers. “Es muy distinto de la enfermedad cardíaca, donde era muy fácil demostrar que la revascularización de un IAM ayuda a los pacientes [si se hace rápidamente]. Con los ACV, hay muchas posibilidades de hacer daño al paciente.”
Teniendo en cuenta que el presente estudio también reveló un aumento de la discapacidad, “no está claro que estemos ayudando a los pacientes,” dijo, concluyendo que la mayor duda es, ahora, saber cómo mejorar la selección de pacientes.
El Dr. Hassan y sus colegas están totalmente de acuerdo, y advierten que la discrepancia entre mortalidad y discapacidad allude a “asuntos sin resolver sobre los mejores criterios de selección en la identificación de pacientes que podrían beneficiarse del tratamiento endovascular. Los resultados también identifican las lagunas que hay en la implementación de los nuevos dispositivos en la práctica diaria de forma que pueda observarse el beneficio clínico descrito en los ensayos.”
Fuente:
Hassan AE, Chaudhry SA, Grigoryan M, et al. National trends in utilization and outcomes of endovascular treatment of acute ischemic stroke patients in the mechanical thrombectomy era. Stroke. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Hassan no declaró conflicto de interés económico alguno.
- El Dr. Meyers dijo actuar en calidad de supervisor intervencionista externo de datos y seguridad del ensayo IMS III.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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