El Tratamiento Endovascular Supera a la Trombolisis Mejorando la Funcionalidad Post-ACV

A los pacientes víctimas de ACV isquémicos agudos les va mejor en términos de resultados funcionales cuando son sometidos a tratamiento endovascular con un dispositivo de trombectomía que con fibrinolisis estándar, según un meta análisis publicado en el número del pasado 3 de noviembre de 2015 del Journal of the American Medical Association. Además, el meta análisis confirma los factores que podrían optimizar los resultados con este tratamiento que crece rápidamente.

El Dr. Saleh A. Almenawer, de la McMaster University (Hamilton, Canadá), y sus colegas examinaron los datos de 8 ensayoa clínicos multicentro publicados entre 2013 y 2015 que aleatorizaron un total de 2.423 pacientes (media de edad, 67.4 años; el 46.7% mujeres) a recibir tratamiento endovascular con trombectomía mecánica (n = 1.313) o manejo médico estándar (n = 1.110), que incluyó tPA. El tiempo transcurrido desde el debut del ACV hasta la instauración del tratamiento to endovascular fue de 5 a 12 horas (tiempo medio, 3.8 horas).

Los 8 ensayos incluidos fueron los siguientes:

• SYNTHESIS Expansion
• MR RESCUE
• IMS III
• MR CLEAN
• ESCAPE
• EXTEND-IA
• REVASCAT
• SWIFT PRIME

Comparados con los que recibieron tratamiento estándar, los pacientes sometidos a trombectomías endovasculares arrojaron índices más altos de revascularizaciones angiográficas a las 24 horas (75.8% vs 34.1%; P < .001). Los pacientes a tratamiento endovascular también tenían más beneficios proporcionales al tratamiento en las puntuaciones obtenidas en la escala Modificada Rankin (mRS) a los 90 días (resultado primario) y una mayor independencia funcional. No se observó diferencia alguna entre el brazo a tratamiento endovascular o estándar en lo que a se refiere a los índices de hemorragias intracraneales o de mortalidad por todas las causas a los 90 días (tabla 1). La morbilidad, incluidos los índices de complicaciones médicas intrahospitalarias, tampoco fue distinta. Cabe destacar que se observó una notable heterogeneidad entre los distintos ensayos en lo que al resultado de las mejoras funcionales se refiere

Tabla 1. Tratamiento Endovascular vs Tratamiento Estándar

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades.

En los análisis de sensibilidad, los resultados funcionales fueron mejores entre pacientes sometido a imágenes angiográficas por TC para confirmar oclusiones arteriales proximales que entre aquellos no sometidos a dichas imágenes. Además, la incorporación de un tPA al tratamiento endovascular y el uso de recuperadores de stent en lugar de dispositivos de 1ª generación también arrojó en mejores resultados funcionales.

Tabla 2. Análisis de Sensibilidad para la Mejora Funcional

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades.

Todavía No Tenemos Todas las Respuestas

Tres de los 8 ensayos (SYNTHESIS, MR RESCUE y IMS III) no lograron mostrar diferencia alguna en los resultados si bien fueron ampliamente criticados por el uso inconsistente que hicieron de las imágenes vasculares previas a la aleatorización, por el uso variable de tPA así como por el uso que hicieron de dispositivos mecánicos de vieja generación menos eficaces, advierten Almenawer y sus colegas.

Quedan muchas preguntas sin respuesta, incluida la importancia que tiene el tiempo que ha de transcurrir hasta la instauración del tratamiento en la cuantificación de los resultados del tratamiento endovascular. Almenawer y sus colegas sugieren que “sería prudente definir una ventana temporal máxima precisa después de la cual el tratamiento se considere relativamente inútil, algo parecido a lo que sucede con los tPA intravenosos (< 4.5 horas).”

En entrevista telefónica con TCTMD, el investigador principal del IMS III, Dr. Joseph P. Broderick, de la Universidad de Cincinnati (Cincinnati, OH), dijo que aunque el meta análisis está bien realizado e incluyó ensayos negativos y positivos, es básicamente una réplica de lo que ya revelaron ensayos individuales y “no añade mucho más de lo ya incluido en la actualización de la directrices de la AHA sobre el tratamiento endovascular publicadas en julio.”

Broderick añadió que los resultado de los análisis de sensibilidad no cambian nada de lo ya publicado en las actuales directrices, y advirtió que quedan muchas preguntas sin respuesta.

Problemas con la Selección de Pacientes

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Joanna M. Wardlaw y Martin S. Dennis, ambos de la Universidad de Edinburgo (Reino Unido), abordan otras tantos puntos desconocidos, incluido cuántos pacientes víctimas de ACV agudos podrían ser aptos para ser sometidos a tratamiento endovascular y qué hospitales deberían de realizar dicho tratamiento. En líneas generales, estiman que el 7% o más de los pacientes que sufren un ACV isquémico podrían ser aptos, aunque advierten que es necesario utilizar equipos multi-disciplinares y una cuidada coordinación para poder garantizar que son los pacientes adecuados los que reciben el tratamiento y que recibirán, también, cuidados postoperatorios de alta calidad.                                                                                       

Broderick añadió que el uso óptimo de las imágenes para seleccionar a los pacientes que deberán de ser sometidos a tratamiento endovascular es otra cuestión pendiente, al igual que “si hay otras cosas que pueden incorporarse al tratamiento endovascular o cambiarse para mejorar los resultados.” Un ejemplo de esto es incorporar agentes al tPA (anticoagulantes, antitrombóticos o agentes antiplaquetarios tales como eptifibatide), probar nuevas formas de tPA como TNK-tPA y emplear la hipotermia en pacientes víctimas de grandes ACV, dijo.

Aunque algunas de estas cuestiones no obtendrán respuesta durante años, Broderick dijo que los estudios incluidos en el meta análisis han supuesto un salto de gigante en el tratamiento de los ACV agudos. No obstante, concluyó, “hemos de afinar más y saber qué tenemos entre manos…porque sabemos que en algunos pacientes todavía hay suficiente cerebro en riesgo pero no muerto todavía; en estos casos abrir la arteria puede marcar la diferencia.”

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Fuentes:
1. Badhiwala JH, Nassiri F, Alhazzani W, et al. Endovascular thrombectomy for acute ischemic stroke a: meta-analysis. JAMA. 2015;314:1832-1843.
2. Wardlaw JM, Dennis MS. Thrombectomy for acute ischemic stroke [editorial]. JAMA. 2015;314:1803-1805.

Declaraciones:

• Almenawer, Wardlaw y Dennis no declararon conflicto de interés alguno.
• Broderick dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Genentech para el estudio PRISMS.

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