En pacientes ancianos con fibrilación auricular (FA) en quienes se implanta un stent tras sufrir un IAM, el tratamiento triple aumenta los episodios hemorrágicos y no consigue reducir los MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) comparado con el tratamiento antiplaquetario doble, según un estudio observacional publicado el pasado 1 de agosto en el Journal of the American College of Cardiology.

Investigadores dirigidos por la Dra. Connie N. Hess, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke

(Durham, Carolina del Norte), analizaron los datos de 4.959 pacientes ancianos (media de edad de aproximadamente 78 años) con FA sometidos a una PCI (intervención coronaria percutánea) tras sufrir un IAM entre 2007 y 2010 en 405 hospitales de EE.UU. en la base de datos del Registro ACTION-Iniciativa Conozca las Directrices.

En el momento de recibir el alta hospitalaria, al 72.4% de los pacientes le fue recetado tratamiento antiplaquetario doble (por lo general clopidogrel y aspirina), si bien el 27.6% recibieron tratamiento triple ( tratamiento antiplaquetario doble más warfarina).

Comparados con los pacientes a tratamiento antiplaquetario doble, aquellos a tratamiento triple solían ser varones y haber sido sometidos a una PCI o CABG (cirugía de bypass aortocoronario con injerto), tenían antecedentes de tabaquismo y presentaban FA o flúter auricular de reciente aparición. Ademas, ya tomaban warfarina antes de ser hospitalizados. Por otro lado, los pacientes dados de alta con, solo, tratamiento antiplaquetario doble, tenían más posibilidades de sufrir hemorragias graves intra-hospitalarias.

El uso del tratamiento triple aumentó con un mayor riesgo predicho de ACV (P para la tendencia < .0001) si bien no se asoció a un riesgo hemorrágico predicho (P para la tendencia = .18). El grupo a tratamiento triple solía debutar con más cuadros de NSTEMI (infarto de miocardio sin elevación del segmento ST) (frente a STEMI) y ser más propensos a tener una LVEF (fracción de eyección ventricular izquierda) del 40% o menos. Los pacientes dados de alta a tratamiento antiplaquetario doble solían recibir inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa durante la PCI y aquellos a tratamiento triple, bivalirudina. Entre los pacientes sometidos a PCI primarias, el uso de SLF (stents liberadores de fármacos) fue similar entre el grupo a tratamiento triple y el grupo a tratamiento antiplaquetario doble.

MACE Similares pero Más Hemorragias

A los 2 años, los índices acumulativos de MACE (el punto final primario; muerte o rehospitalización por IM o ACV) fueron similares entre el tratamiento triple y el tratamiento antiplaquetario doble, así como los índices de los distintos puntos finales.  La única excepción fueron los ACV isquémicos, que solían ser menos habituales en el brazo a tratamiento triple. No obstante, los índices de hemorragias que precisaron hospitalización y de hemorragias intracraneales fueron mayores para los pacientes a tratamiento triple frente a doble, empezando el riesgo de rehospitalización por hemorragia poco después de recibir el alta hospitalaria y persistiendo durante el seguimiento, Se observaron patrones similares tras ajustar por pacientes, tratamiento y características hospitalarias (tabla 1).

Tabla 1. Resultados a los 2 Años en Pacientes con FA sometidos a PCI

^aP = .09.

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.

Los resultados ajustados fueron consistentes en distintos sugrupos en función de la edad, el sexo, la puntuación obtenida en la escala CHADS₂, la duración de la FA, el tipo de stent y el tipo de presentación del IAM

El importante análisis de 1.591 pacientes con cobertura Medicare Parte D reveló que los pacientes dados de alta y a tratamiento de mantenimiento con warfarina durante 90 días corrían un riesgo de MACE a los 2 años similar al de los pacientes, solo, a tratamiento antiplaquetario doble que no habían cruzado a la warfarina durante ese tiempo (CRI ajustado 0.96; IC del 95% 0.67-1.36). También mostraron una tendencia hacia más episodios hemorrágicos (CRI ajustado 1.50; IC del 95% 0.92-2.46).

Anticoagulación Por Adelantado o Demorada: Una Cuestión aún por Resolver

Según los autores, las directrices norteamericanas para el manejo de la FA abogan por una meticulosa consideración del riesgo de ACV, trombosis y hemorragias en pacientes con indicaciones concurrentes para anticoagulación y tratamiento antiplaquetario y recomiendan limitar el régimen triple a un tiempo tan corto como sea posible. El hecho de que en el presente estudio la proporción de pacientes dados de alta a tratamiento triple aumentara con el riesgo estimado de ACV pero no variara con el riesgo predicho de hemorragias nos informa de cómo los proveedores de EE.UU. optan entre el tratamiento doble y el triple, añaden.

Resulta interesante destacar que, según aseguran la Dra. Hess y sus colegas, 1 de cada 9 pacientes no dados de alta a tratamiento con warfarina empezaron a tomar el fármaco durante los siguientes tres meses, quizá porque completaron el tratamiento inhibidor el receptor P2Y12, porque se resolvieron las hemorragias intra-hospitalarias, por la recurrencia de episodios de FA o porque las decisiones sobre el tratamiento se derivaron a un proveedor sanitario ambulatorio. “Necesitamos nuevas investigaciones que nos ayuden a aclarar tanto los beneficios como los riesgos inherentes a la anticoagulación por adelantado frente a la anticoagulación demorada en estos pacientes con FA que son sometidos a una PCI,” añaden.

Más No Siempre Equivale a Mejor

Si tenemos en cuenta los inconsistentes hallazgos del estudio durante los últimos años, “la cuestión de si el tratamiento triple es beneficioso para los MACE sigue estando rodeada de incertidumbre, aunque los datos son consistentes para las hemorragias,” tal y como aseguran los Dres. Javier A. Valle y John C. Messenger, ambos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado (Aurora, CO), en un editorial acompañante.

Un estudio, el ensayo aleatorizado WOEST, reveló que tanto la ventaja de eficacia y seguridad que ofrece la combinación de warfarina y clopidogrel frente al tratamiento triple, aseguran. No obstante, el tamaño de la muestra era pequeño y ¼ parte de los pacientes fueron sometidos a una PCI tras sufrir un cuadro de SCA (síndrome coronario agudo).“No cabe duda de que ‘menos’ resulta tentador, pero necesitamos realizar nuevos estudios que nos ayuden a determinar cuál es el favorito,” aseguran.

Estudios en curso tales como el REDUAL-PCI y el PIONEER AF-PCI, se están centrando en redefinir los agentes del tratamiento triple, en parte explorando el potencial de nuevos anticoagulantes orales, aseguran los Dres. Valle y Messenger. “En el mejor de los casos, estos ensayos arrojarán evidencias que avalen el uso de tratamiento doble sin aspirina aunque sin información alguna sobre sus perfiles de seguridad y eficacia, comparado con clopidogrel y warfarina. En el peor de los casos, tendrán resultados negativos y permanecerá la incertidumbre que rodea a la estrategia de tratamiento óptima para aquellos pacientes con indicaciones para recibir anticoagulación oral y tratamiento antiplaquetario doble.

“En lo que respecta al tratamiento antitrombótico, ‘más’ no parece equivaler a ‘mejor,’” aunque hasta la fecha la naturaleza de la ‘mejor’ alternativa no termina de estar clara, concluyen.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado con subvenciones de la Agencia norteamericana para la Investigación y Calidad de la Asistencia Sanitaria y por el Registro Nacional de Datos Cardiovasculares de la Fundación del Colegio Americano de Cardiología
• La Dra. Ness dijo haber recibido una subvención para su investigación de Gilead Sciences.
• Los Dres. Valle y Messenger no declararon conflicto de interés alguno.

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