El Uso ‘Apropiado’ de la Revascularización Varía en Pacientes con EAC Estable
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Más de ¼ parte de los pacientes que padecen enfermedad estable de las arterias coronarias (EAC) y que son aptos para someterse a revascularización no reciben el tratamiento, según un estudio canadiense que analizó lo bien que la práctica del mundo real refleja los criterios de uso apropiado. Entre tanto, son muchos los pacientes que reciben tratamiento invasivo para indicaciones inapropiadas. Los hallazgos se publicaron en Internet el pasado 10 de octubre de 2012, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.
El Dr. Dennis T. Ko, de la Universidad de Toronto (Toronto, Canadá), y sus colegas analizaron a 1.625 pacientes con EAC tratados entre abril de 2006 y marzo de 2007 en Ontario (Canadá). Además de valorar retrospectivamente cuánto se ajustaba la revascularización a los criterios de uso apropiado de 2009 co-desarrollados por el Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Ameriana del Corazón y otras 4 sociedades profesionales, los investigadores analizaron el efecto del tratamiento invasivo en los resultados a largo plazo.
La Atención Adecuada Reduce los Episodios Adversos
Durante la angiografía, el 61% de la cohorte tenían indicaciones calificadas de apropiadas para la revascularización, el 20% de dudosas y el 19% de inapropiadas.
En total, se realizaron 997 revascularizaciones, PCI o CABG, de las cuales el 68% se consideraron apropiadas, el 18% dudosas y el 14% inapropiadas. Analizando específicamente las PCI, el 61% de los casos se consideraron apropiados, el 23% inciertos y el 18% inapropiados. Las CABG, sin embargo, fue más propensas que la PCI a ser consistentes con los criterios: el 85% de las cirugías se consideraron apropiadas, el 8% dudosas y el 7% inapropiadas.
Aún así solo el 69% de los pacientes que tenían una indicación apropiada fueron revascularizados, frente al 54% de aquellos con indicaciones dudosas y al 45% de aquellos con indicaciones inapropiadas. Los pacientes que fueron, adecuadamente, revascularizados eran algo más jóvenes, tenían un menor riesgo cardíaco y no tenían antecedentes de EAC. En la categoría considerada dudosa, los pacientes que fueron revascularizados fueron mucho más propensos a haber recibido cateterización cardíaca de manos de un cardiólogo intervencionista (42%) que aquellos no revascularizados (26%; P = 0.002).
Durante los 3 años de seguimiento, la revascularizaión para los candidados apropiados se asoció a un menor riesgo de muerte o síndrome coronario agudo (SCA) recurrente. También se observó una tendencia hacia un cierto beneficio en candidatos inciertos (tabla 1).
Tabla 1. Probabilidad de Muerte o SCA Recurrente a los 3 Años
|
Sin Revascularización |
Con |
CRI Ajustados (IC del 95%) |
Valor P |
Inapropiado |
9.4% |
14.2% |
0.99 (0.48-2.02) |
0.97 |
Incierto |
15.3% |
8.0% |
0.57 (0.28-1.16) |
0.12 |
Apropiado |
16.1% |
11.8% |
0.61 (0.42-0.88) |
0.0087 |
Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos
Los hallazgos ayudan a validar los criterios de uso apropiado en pacientes con EAC estable y ofrecen evidencias tanto de la “infrautilización como del uso abusive de la revascularización coronaria en la práctica clínica,” concluyen los investigadores.
Mejores Herramientas para una Mejor Práctica
En un editorial que acompaña al estudio el Dr. Manesh R. Patel, del Centro Médico de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), sostiene que el hallazgo más importante que hicieron Ko et al no tiene nada que ver con un uso abusivo sino con “la posible infrautilización de la revascularización coronaria.”
Para fomentar el tratamiento apropiado en ambas caras de la moneda, “el Colegio Americano de Cardiología, junto a otros accionistas, deberían de fomentar la innovación y garantizar que los sistemas está en su sitio para informar a médicos y pacientes sobre la revascularización coronaria,” advierte. “lo ideal es que la decisión clínica a tiempo real avale herramientas con resultados que incluyan los criterios de uso apropiado y puntaciones de riesgo específicas de los pacientes en historiales clínicos electronicos portátiles que, en última instancia, sean partes de informes estructurados al final del proceso de revascularización. Entre tanto, deben utilizarse informes simples y listas de comprobación online.”
Estas herramientas pueden guiar las decisions de tratamiento y mejorar los resultados, concluye el Dr. Patel. “Es con estos tipos de herramientas con los que los médicos cardiovasculares pueden seguir teniendo la disciplina y hábitos rutinarios que garanticen la eficiencia y excelencia de la atención cardíaca.”
Superando la Paradoja
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Ko observó que las razones específicas para la infrautilización no están claras pero que, probablemente, deriven de la ‘paradoja tratamiento-riesgo.’
“A pesar de tener una indicación apropiada, si los pacientes tienen más comorbididades, suelen recibir menos tratamiento,” dijo.
El Dr. Steven M. Bradley, de la Universidad de Colorado Denver (Denver, CO), dijo a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail communication que este patrón sugiere “que los médicos necesitan un mayor apoyo, sobre todo entre pacientes con múltiples comorbididades, para integrar el riesgo del paciente en las decisiones de tratamiento en el punto de atención médica. Además, hay una potencial e importante infrautilización derivada de la revascularización coronaria asociada a un fracaso en la derivación o al acceso inadecuado del paciente a procedimientos coronarios invasivos: pacientes no capturados en los actuales o anteriores estudios de uso apropiado.”
Aunque las prácticas en el laboratorio de cateterismo son importantes, dijo, los intentos por lograr un uso apropiado “deberían de empezar mucho antes durante la evaluación y atención de un paciente para garantizar que el paciente adecuado llegue al laboratorio de cateterismo para que pueda considerarse una posible revascularización en el momento adecuado.”
El Dr. Bradley también confirmó que los presentes hallazgos van más allá del contexto canadiense.
“Una preocupación constante en torno a los criterios de uso apropiados para la revascularización coronaria es la validadez de los propios criterios, dados los ratings de muchos escenarios clínicos basados en opiniones expertas en el contexto de las evidencias disponibles,” dijo. “Dado que el mayor beneficio de la PCI en la enfermedad coronaria estable es la mejoría de los síntomas, futuros trabajos tendrán que incorporar el estado de salud y los síntomas de los pacientes para clarificar mucho más estos hallazgos.”
El Dr. Ko añadió que los resultados del estudio deberían de concienciar, mucho más, en lo que a los criterios de uso apropiado se refiere. Aunque existe la posibilidad de sobre-tratamiento, “también hay pacientes que se beneficiarían de la revascularización y que no son sometidos a dicha intervención,” subrayó.
Fuentes:
1. Ko DT, Guo H, Wijeysundera HC, et al. Assessing the association of appropriateness of coronary revascularization and clinical outcomes for patients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.
2. Patel MR. Appropriate use criteria to reduce underuse and overuse: Striking the right balance. J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El estudio del Dr. Ko reports está avaldo por el Premio al Nuevo Investigador de los Institutos Canadienses de Investigación Sanitaria.
- El Dr. Patel dijo haber recibido una subvención para su investigación de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Sanitaria, AstraZeneca, Johnson & Johnson y el Instituto nacional norteamericano del Corazón, del Pulmón y la Sangre y haber sido consultor o miembro de la junta asesora de Baxter, Bayer, Genzyme, Jansen y Otsuka.
- El Dr. Bradley dijo haber recibido el Premio Desarrollo de Carrera de Veteranos 10-199 por “Adecuidad de la Intervención Coronaria Percutánea.”
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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