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El uso de la prueba de esfuerzo al año de la implantación de un stent ha descendido tímidamente en los últimos años, según un extenso estudio de registro de pacientes de Medicare, publicado el octubre de 2012 en JACC: Cardiovascular Imaging. Las diferencias en la elección de la modalidad de la pruebas y la variación en la probabilidad de intervenciones resultants sugiere que las decisiones clínicas son menos que óptimas sobre cuáles son las pruebas más adecuadas, aseguran los autores.

Investigadores dirigidos por la Dra. Pamela S. Douglas, del Instituto de Investigación Clínica de Duke (Durham, Carolina del Norte), analizaron a 284.971 pacientes inscritos en el registro CathPCI del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares, entre enero de 2005 y diciembre de 2008. A todos los pacientes se les implantó un stent, todos tenían, al menos, 65 años de edad y estaban relacionados con datos quirúrgicos y reclamaciones de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. El análisis ignoró las pruebas de esfuerzo realizadas a los 60 días de la PCI para excluir las pruebas realizadas por rehabilitación cardíaca, estadificación del procedimiento o evaluación de la capacidad funcional.

Las Modalidades de las Pruebas Varían Enormemente

En total, el 32.5% de los pacientes se sometieron a una prueba de esfuerzo entre el 61^er día y el año tras la PCI. Las modalidades de pruebas utilizadas para un primer test fueron las siguientes:

• ECG de esfuerzo: 7.4%
• Pruebas nucleares de esfuerzo: 39.1%
• Ecocardiografía de esfuerzo: 7.7%
• Prueba nuclear farmacológica: 44.8%
• Ecocardiografía farmacológica: 1.0%

Las opciones de someterse a cualquier prueba de esfuerzo tras la PCI pasaron del 35.2% durante el primer trimestre de 2006 (59.3 por cada 100 personas-años) al 29.4% (47.1 por cada 100 personas-años) durante el 4º trimestre de 2008 (cociente de tasas de incidencia no ajustado por trimestre 0.984; P < 0.001).

Entre aquellos pacientes sometidos a pruebas de esfuerzo, la probabilidad de someterse solo a una prueba mediante ECG comparado con una prueba que incluyera imágenes aumentó tímidamente, siendo importante tras el ajuste (cociente de probabilidades-CP 1.020; P < 0.001). Para aquellos sometidos a pruebas mediante imágenes nucleares o ecocardiográficas, la probabilidad de someterse a pruebas farmacológicas frente a pruebas de esfuerzo aumentó, si bien esta diferencia fue irrelevante tras el ajuste. Además, entre los pacientes derivados para someterse a pruebas de imágenes, la probabilidad de someterse a imágenes ecocardiográficas frente a imágenes nucelares descendió tras al ajuste (CP 0.990; P = 0.04).

Distintos Predictores para Diferentes Pruebas

Por lo general, los pacientes sometidos a ECG de esfuerzo fueron, a nivel clínico, similares a aquellos sometidos a una prueba de esfuerzo mediante imágenes. No obstante, tras el ajuste, tener una mayor edad, diabetes o antecedentes de insuficiencia cardíaca predijo una mayor probabilidad de someterse a un ECG de esfuerzo que a una prueba de esfuerzo mediante imágenes, mientras una revascularización previa o un mayor tiempo desde la PCI predijo una menor probabilidad (tabla 1).

Tabla 1. Predictores Ajustados de Modalidad de Prueba de Esfuerzo: ECG de Esfuerzo frente a Imágenes de Esfuerzo

 

 

 

 

 

La probabilidad ajustada de someterse a una ECG de esfuerzo comparada con las imágenes de esfuerzo solo varió ampliamente en función de la región geográfica, oscilando entre el 6.8% en la division Central del Norte del Oeste y el 22.8% en la division Central del Sur del Este.

Entre aquellos pacientes sometidos a imágenes, hubo evidentes diferencias entre aquellos que se sometieron a una prueba de esfuerzo farmacológica y aquellos que se sometieron a una prueba de esfuerzo. Tras el ajuste, tanto una mayor edad (P < 0.001) como la mayoría de comorbididades fueron potentes predictores del uso del abordaje farmacológico. Por otro lado, la geografía jugó un pequeño papel, a excepción de Nueva Inglaterra, donde las pruebas farmacológicas fueron menos frecuentes.

Comparados con aquellos pacientes que se sometieron a apruebas nucleares de esfuerzo, aquellos sometidos a ecocardiografía tenían una menor carga de factores de riesgo cardiovascular. Tras el ajuste, solo los antecedentes de insuficiencia cardíaca, dolor torácico atípico y enfermedad multivaso predijeron un menor uso de la ecocardiografía. La variación geográfica en el patrón de imágenes ecocardiográficas frente a nucleares pasó del 9.4% en la division Atlántica del Sur al 34.1% en la división Pacífico.

Los Procedimientos Repetidos Varían dependiendo del Tipo de Prueba Original

La incidencia de procedimientos en cascada realizados a los 90 días de la PCI dependió del tipo de prueba de esfuerzo inicial. Por ejemplo, la prueba de esfuerzo repetida fue más común tras un ECG inicial de esfuero que tras una prueba de esfuerzo que incluyese imágenes, tras una eco de esfuerzo que tras imágenes nucleares de esfuerzo y que tras pruebas de efuerzo mediante imágenes que tras pruebas de esfuerzo farmacológico mediante imágenes (all P < 0.001). La incidencia de la cateterización también varió considerablemente, siendo más baja en las pruebas sin imágenes que en las pruebas de esfuerzo mediante imágenes, en las pruebas de esfuerzo que en las pruebas farmacológicas, y en la eco de esfuerzo que las imágenes nucleares de esfuerzo (todas P < 0.001). A pesar de el uso de diferentes procedimientos diagnósticos adicionales, el índice de nueva revascularización a los 90 días de la cateterización varió poco tras las modalidades de imágenes, observándose un índice algo más bajo entre las pruebas de imágenes farmacológicas que entre las imágenes de esfuerzo (47.8% frente al 51.0%; P = 0.002).

Los investigadores hicieron un “buen trabajo” con los datos que tenían, dijo el Dr. Mark J. Eisenberg, de la McGill University (Montreal, Canadá), a TCTMD en entrevista telefónica. Aunque el período de 3 años cubierto por el estudio “no es mucho tiempo para observar tendencias y ya está un poco anticuado,” observó, añadiendo que el número de pruebas podría haber descendido recientemente.

¿La Práctica No está Sincronizada con los Criterios Adecuidad?

El Dr. Eisenberg dijo que le “sorprendió” la relativamente alta incidencia de la prueba ya que los criterios de uso adecuado sugieren “que se supone que no se debe realizar ninguna prueba de esfuerzo rutinariamente durante los primeros dos años tras la PCI.” Las excepciones, advirtió, son los pacientes sintomáticos, revascularizados de forma incompleta o que son diabéticos y, por tanto, menos propensos a referir dolor torácico con isquemia.

No obstante, como 1/3 parte de los pacientes se sometió a algún tipo de prueba de esfuerzo, “sospecho que muchas de las pruebas de este estudio fueron innecesarias, y eso es lo que este estudio intenta determinar, “ dijo, añadiendo que buena parte del contexto clínico “lamentamente” se ha perdido. “Para lograr cierta adecuidad, debemos dirigirnos a aquello para lo que el paciente está siendo derivado,” dijo.

El Dr. Eisenberg también sugirió que se necesitan datos “más granulares” para evaluar la adecuidad de una determinada prueba solicitada. Por ejemplo, para que una prueba con la cinta andadora arroje resultados razonablemente precisos, los pacientes han de ser capaces de alcanzar una frecuencia cardíaca maxima del 85%, observó. Y los ECG no pueden interpretarse en pacientes con bloqueo de rama izquierda, de ahí que una prueba nuclear de esfuerzo podría ser mucho más adecuada para ellos.

Sumado al asunto de la adecuidad, es probable que “algunos médicos opten por la prueba equivocada,” dijo el Dr. Eisenberg. “Es información que no se puede extraer de un estudio de base de datos.”

No obstante, el mayor problema es que “realizamos muchas pruebas de esfuerzo que no parecen influir en el manejo del paciente,” dijo. “Los médicos realizaron una prueba para ver si necesitaban un angiograma o una nueva revascularización, pero lo cierto es que el número de estos procedimientos era bastante bajo.”

La Contención del Gasto es lo que Probablemente tenga un Mayor Impacto

El Dr. Eisenberg advirtió que dirigió 2 ensayos aleatorizaos de pruebas de esfuerzo mediante imágenes de perfusión frente a una estrategia conservadora, el ADORE I y el ADORE II, los cuales arrojaron, ambos, resultados negativos. Nuevos estudios aleatorizados son poco probables, añadió, especialmente desde que casi todos los expertos coinciden, ahora, en la inadecuidad de las pruebas de esfuerzo en pacientes asintomáticos post-PCI.

En la época actual de contención del gasto, la negativa de los pagadores a reembolsar las pruebas, al menos sin autorización previa, probablemente tenga un mayor impacto que la publicación de nuevos datos, comentó el Dr. Eisenberg.

“Se solicitan toneladas de este tipo de pruebas que no están ofreciendo información útil que nos permita cambiar el manejo de los pacientes,” concluyó. “Es una utilización enorme de recursos, incluidos pacientes, médicos y tiempo técnico, para la escasa rentabilidad que obtenemos.”

 

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Fuente:
Federspiel JJ, Mudrick DW, Shah BR, et al. Patterns and predictors of stress testing modality after percutaneous coronary stenting: Data from the NCDR. J Am Coll Cardiol Img. 2012;5:969-980.

 

Declaraciones:

• Los Dres. Douglas y Eisenberg no declararon conflicto de interés económico alguno.

 

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