El Uso del Dabigatran va a Más tanto contra la FA como Fuera de Indicación
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El dabigatran se ha integrado rápidamente en la práctica clínica de EE.UU., principalmente en el tratamiento de la fibrilación auricular (FA) pero también su uso fuera de indicación va a más, según un estudio publicado en Internet el pasado 4 de septiembre de 2012, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. No obstante, los investigadores no hallaron evidencia alguna que demostrara que tratar insuficientemente la FA ha cambiado desde la aparición de este nuevo anticoagulante.
En octubre de 2010, la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) aprobró el uso de dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Ridgefield, CT) para el reducir el índice de ACV y embolismos sistémicos en pacientes son FA no valvular.
Para el estudio, el Dr. Caleb Alexander, de la Facultad de Salud Pública Johns Hopkins (Baltimore, MD) y sus colegas analizaron los datos del uso de este anticoagulante oral así como los costes generados a través del Índice Nacional de Terapéutica y Enfermedades, una encuesta médica, realizada por Internet, dirigida por IMS Health (Collegeville, PA), entre 2007 y 2011. Los investigadores analizaron, sobre todo, las visitas a consulta en las que estaba implicada la anticoagulación oral.
El Dabigatran Gana Terreno
Durante el período de estudio, las visitas por tratamientos relacionados con la warfarina bajaron de unos 2.1 millones al trimestre en 2007 a poco más de 1.6 millones en 2011. En cambio, el número de visitas trimestrales con el uso del dabigatran somo protagonista pasó de 62.000 a finales de 2012 a 363.000 a finales de 2011. Este aumento en el tratamiento de dabigatran reflefó un aumento del 15.8% en su cuota de mercado de las visitas por anticoagulación oral (del 3.1% al 18.9%).
La mayoría de pacientes tenían entre 65 y 84 años de edad y el dabigatran solía usarse más que la warfarina en esta cohorte de pacientes. Aún así, el uso del dabigatran y de la warfarina, 6.7% y 12.7% respectivamente, se observó en pacientes más ancianos durante 2011.
La proporción de uso de warfarina dedicada específicamente a prevenir los ACV en la FA se mantuvo constante durante el período de estudio, en torno al 41%. Aunque el 92% del uso del dabigatran se asoció a la FA a finales de 2012, el uso dentro de indicación descendió hasta el 63% a finales de 2011. Los usos más comunes del dabigatran fuera de indicación fueron: EAC, cardiopatía hipertensiva y tromboembolismo venoso.
A finales de 2012, el 60.5% de las visitas por FA tenían como protagonista a la warfarina. A finales de 2011, esta proporción descendió hasta el 44.4% mientras la cuota de visitas por FA con el dabigatran como protagonista aumentaron del 4.0% al 16.9% durante el mismo período. Analizando todas las visitas por FA con la anticoagulación oral como protagonista, la prevalencia del dabigatran pasó del 6.7% al 27.5%.
Aún así, la confianza en la monoterapia antiplaquetaria contra la FA se mantuvo constante en el un 4.6% a lo largo del período de estudio y el porcentaje de visitas que nada tenían que ver con medicaciones anticoagulantes ni antiplaquetarias se mantuvo estable en torno al 35% desde 2010.
Las ventas de warfarina se mantuvieron estables en torno a los 8.8 millones de recetas cada trimestre de 2007 a 2010 y 8.3 millones a finales de 2011. Por otro lado, las ventas de dabigatran aumentaron 10 veces pasando de las 73.000 recetas en el ultimo trimestre de 2012 a 733.000 a finales de 2011, lo que representa un aumento en la cuota de mercado del 0.8% al 8.1%. Los gastos totales en warfarina disminuyeron tímidamente, pasando de unos 169 millones de dólares por trimestre en 2007 a unos 158 millones en 2010 y, por último, a 144 millones en 2011. En cambio, los gastos trimestrales de dabigatran aumentaron, pasando de 16 millones a finales de 2010 a 166 millones a finales de 2011.
La Conveniencia No es lo Único a Tener en Cuenta
“Nuestros hallazgos son importantes teniendo en cuenta la cada vez mayor prevalencia de la enfermedad tromboembólica en EE.UU., los costes que genera y la complejidad inherente a su manejo,” aseguran el Dr. Alexander y sus colegas. “Los nuevos anticoagulantes orales tales como los inhibidores directos de la trombina y los inhibidores activados del factor X tienen el potencial de alterar notablemente su scenario terapéutico.”
En cambio, hasta qué punto estos nuevos tratamientos se usarán dependerá de varios factores, aseguran los investigadores. “Dabigatran, rivaroxaban y otros agentes parecidos ofrecen una mayor conveniencia en la dosificación y menos interacciones fármaco-fármaco” observan. “Beneficios que deberíamos sopesar frente a mayores costes para pagadores, proveedores y pacientes así como incertidumbres sobre sus perfiles comparativos de seguridad y efectividad que todavía hay que establecer rigurosamente más allá de los ensayos clínicos utilizados para obtener la aprobación comercial.”
El dabigatran parece “especialmente rentable” para pacientes de alto riesgo de sufrir un ACV así como para aquellos difíciles de tratar con warfarina, aseguran los investigadores. “Si los nuevos métodos de monitorización de la warfarina, tales como evaluaciones en laboratorio menos frecuentes, resultan seguras y efectivas, esta comparativa de rentabilidad podría cambiar, sobre todo dada la reciente evidencia de importantes mejoras en la proporción de tiempo que se invierte en la anticoagulación terapéutica entre usuarios de warfarina y el subsiguiente descenso de la incidencia de ACV.”
‘Alto’ Uso fuera de Indicación
En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Larry B. Goldstein, del Centro Médico de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), mostró su sorpresa ante al “alto” uso fuera de indicación del dabigatran.
El Dr. Goldstein, que co-presidió el comité de redacción que elaboró las directrices en material de prevención de ACV de la Asociación American del Corazón/Asociación Americana del Accidente Cerebrovascular, instó a esperar a conocer las posibles interacciones farmacológicas antes de usar una nueva medicación para un propósito fuera de indicación.
Además, añadió, “no está nada claro cómo va a plasmarse todo esto ahí fuera en el mundo real ya que no tenemos datos comparativos entre el dabigatran y otros nuevos anticoagulantes como el rivaroxaban. Ahora mismo no tenemos forma de valorar si estos fármacos están funcionando y si lo están haciendo, en qué grado, al menos no en escenarios agudos.”
El propio estudio tienen sus limitaciones, concluyó el Dr. Goldstein, porque no describe ninguna contraindicación que sí podría haber influido en la opción de elegir uno u otro anticoagulante.
Fuente:
Kirley K, Qato DM, Kornfield R, et al. National trends in oral anticoagulant use in the United States, 2007 to 2011. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Alexander dijo ser asesor de IMS Health.
- El Dr. Goldstein dijo haber recibido una beca de investigación de AGA Medical, honorarios de Pfizer y ser asesor de Abbott, Bristol-Myers Squibb y Merck.
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