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La denervación renal no sólo reduce la hipertensión resistente sino también la masa ventricular izquierda (VI) al tiempo que mejora la función diastólica en pacientes con cardiopatías hipertensivas, según se desprende de un nuevo análisis extraído del ensayo Symplicity HTN-2. Los hallazgos, lo cual que podría suponer todo un valor añadido de este innovador procedimiento intervencionista que se publicarán el próximo 6 de marzo de 2012 en el Journal of the American College of Cardiology.

En el ensayo original Symplicity HTN-2 trial, los pacientes con hipertensión resistente (presión sistólica en consulta ≥ 160 mm Hg a pesar del tratamiento con > 3 agentes antihipertensivos) fueron aleatorizados a una denervación renal bilateral mediante ablación de radiofrecuencia por catéter o a control. A todos los pacientes se les pidió que siguieran su régimen antihipertensivo estándar. Al cabo de 6 meses, la presión sistólica en el grupo sometido a denervación renal se había reducido en 32 mm Hg y la presión diastólica en 12 mm Hg.

Para el presente estudio, investigadores dirigidos por el Dr. Uta C. Hoppe, MD, de la Facultad de Medicina Paracelsus de Salsburgo (Salsburgo, Austria), compararon los resultados de 46 pacientes sometidos a denervación renal con los de 18 controles, analizando los cambios no sólo de la presión sanguínea sino también la hipertrofia y función diastólica del VI mediante ecocardiografía transtorácica. Las características demográficas y clínicas fueron parecidas entre ambos grupos. La cohorte incluyó a pacientes inscritos en el Symplicity HTN-2 así como a otros sujetos adicionales.

Beneficio Doble

Al igual que en el ensayo Symplicity HTN-2, la denervación renal redujo ostensiblemente la presión sanguínea con respecto a los valores basales: una presión sistólica de 22.5 mm Hg y una diastólica = 7.2 mm Hg, al cabo de 1 mes, y una presión sistólica de 27.8 mm Hg y diastólica = 8.8 mm Hg, al cabo de 6 meses (P < 0.001 para cada punto temporal). La presión sanguínea permaneció inalterada en los controles.

A los 6 meses, la ecocardiografía reveló mejoras en varios indicadores de la masa y función ventriculares de los pacientes tratados, mientras que en los controles experimentaron más disfuncionalidad o no experimentaron cambio alguno (gráfico 1).

Gráfico 1. Parámetros Ecocardiográficos de Masa y Función del VI

^a valor P para tratamiento frente a grupos de control.

 Para valorar el posible impacto que tuvo el descenso de la presión sanguínea en la mejora de la hipertrofia y función diastólica del VI, los pacientes fueron divididos en terciles de descenso de la presión sistólica. La regresión en ambas métricas fue más pronunciada en aquellos sujetos en los que se observaron los mayores descensos en la presión sistólica. Por otro lado, 5 de 6 pacientes clasificados como no respondedores a la denervación (definido como un descenso de < 10 mm Hg en la presión sistólica a los 6 meses) experimentaron, no obstante, un marcado descenso del índice de masa VI (-8.8 ± 6.6 g/m^2.7) así como del cociente velocidad de flujo de entrada mitral-velocidad de relajación anular (-4.9 ± 5.2), sugestivo de que los efectos fueron, principalmente, independientes de los cambios en la presión sanguínea.

 Los autores reconocen que tanto la pequeña cohorte del estudio como el corto período de seguimiento no permiten entrar a valorar los resultados clínicos. Aún así, aseguran, “extrapolándolo de los ensayos con fármacos, el efecto sobre la remodelación cardíaca documentado en nuestro estudio sugiere un beneficio pronóstico de la denervación renal en aquellos pacientes que padecen hipertensión refractaria, lo cual merece la pena valorar en futuros ensayos.”

 Posibles Mecanismos

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Michael R. Zile, de la Facultad de Medicina de  Carolina del Sur (Charleston, Carolina del Sur) y William C. Little, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Wake Forest (Winston-Salem, Carolina del Norte),abordaron la cuestión de cómo la denervación renal podría “actuar sobre el remodelado y disfunción del ventrículo izquierdo. “Parece posible que tanto una menor carga miocárdica del VI como un descenso en la activación del sistema nervioso simpático contribuyan a los resultados observados,” plantean.

El Dr. Hoppe y su equipo explican que los actuales tratamientos farmacológicos contra las cardiopatías hipertensivas bloquean elementos independientes del sistema nervioso simpático y previenen la sobreactivación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

La denervación renal, por su parte, “podría ofrecer un abordaje más integral para la normalización de la actividad autonómica. Alterando tanto la señalización renal aferente como la eferente, la denervación renal parece reducir las señales simpáticas aferentes que viajan del riñón al cerebro, reduciendo la activación del simpática sistémica, a fin de reducir las señales simpáticas eferentes que viajan del cerebro a los riñones, reduciendo, en última instancia, la vasoconstricción y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona,” explican.

Según el editorial, “los pacientes de todo el espectro de cardiopatías hipertensivas podrían ser una población diana para este tratamiento,” incluidos aquellos que padecen hipertensión resistente, hipertrofia VI hipertensiva y cardiopatía hipertensiva. En el futuro, incluso los pacientes que padecen hipertensión no refractaria al tratamiento farmacológico podrían ser buenos candidatos, aseguran los Dres. Zile and Little.

El Descenso de la Masa VI es Sugestivo de un Mejor Pronóstico

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, la Dra. Suzanne Oparil, de la Universidad de Alabama (Birmingham, AL), observó que la actividad del nervio simpático probablemente tiene un efecto paralelo tanto sobre la presión arterial como sobre la remodelación cardíaca. “El sistema nervioso simpático libera, sobre todo, norepinefrina que, al igual que ocurre con la angiotensina II, estimula el crecimiento de cardiomiocitos y la fibrosis cardíaca. Y los fármacos no funcionan muy bien contrarrestando dicho mecanismo.”

El efecto positivo de la denervación renal sobre la hipertrofia VI es “un gran plus” para la denervación renal, aseguró la Dra. Oparil, aludiendo a los resultados del ensayo LIFE que compararon un beta bloqueador con un bloqueador del receptor de angiotensina (BRA) en pacientes con hipertensión e hipertrofia del VI.

“El BRA redujo la hipertrofia VI y el beta bloqueador no, si bien la presión sanguínea se redujo de forma parecida entre los dos,” dijo. “Además, se observó un descenso de casi el 25% en el índice de ACV en el brazo que recibió el BRA con respecto al brazo que recibió el bloqueador. De ahí que la mejora en la hipertrofia VI sea un importante índice de éxito con el tratamiento antihipertensivo.”

La denervación renal podría ser especialmente útil para aquellos pacientes que sufren insuficiencia cardíaca diastólica, indicó la Dra. Oparil. “Estos pacientes tienen corazones grandes y gruesos que no se relajan normalmente en la diástole, aunque la función contráctil esté intacta,” dijo. “Si pudiéramos deshacernos de parte de la masa, el corazón volvería a funcionar bien. Sin embargo, no tenemos ningún tratamiento satisfactorio a este respecto, por eso la denervación renal es tan importante.” Por otro lado, el procedimiento casi no generará beneficio alguno si el corazón tiene muchas cicatrices como consecuencia de múltiples ataques al corazón, explicó.

La Dra. Oparil advirtió que la denervación renal requiere de nuevas validaciones. “Ahora mismo, el mundo entero se ha enamorado de este procedimiento pero no cabe duda de que, a medida que se vaya generalizando, irán apareciendo los problemas, concluyó. “Aún así, lo que hemos visto hasta ahora es positivo.”

Detalles del Estudio

De media, los pacientes tomaban 4.7 fármacos anti-hipertensivos distintos. Los pacientes con causas secundarias de hipertensión o aterosclerosis renal o anatomía vascular anómala fueron excluidos.

La denervación renal se llevó a cabo con catéteres de ablación Symplicity (Ardian [ahora Medtronic], Palo Alto, CA) o Flex (St. Jude Medical, St. Paul, MN). Por lo general, en el ensayo Symplicity HTN-2, el procedimiento se llevó a cabo sólo usando sólo el catéter Symplicity.

Fuentes:

1. Brandt MC, Mahfoud F, Reda S, et al. Renal sympathetic denervation reduces left ventricular hypertrophy and improves cardiac function in patients with resistant hypertension. J Am Coll Cardiol. 2012;59:901-909.
2. Zile MR, Little WC. Effects of autonomic modulation: More than just blood pressure. J Am Coll Cardiol. 2012;59:910-912.

Declaraciones:

• El Dr. Hoppe dijo recibir apoyo científico de Ardian.
• Los Dres. Zile y Little aseguraron recibir subvenciones y honorarios como asesores de varias compañías farmacéuticas y fabricantes de dispositivos, incluida, Medtronic, propietaria Ardian.
• La Dra. Oparil dice ser miembro de la junta asesora del Symplicity HTN-3, que está avalado por Medtronic.

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