Embolia cerebral durante la TAVR es similar en las vías de acceso, los dispositivos
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La microembolia cerebral es inherente a la sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR), pero no está asociada a un aumento del déficit neurológico o la función neurocognitiva con deterioro agudo, según un estudio publicado en Internet el pasado16 de agosto de 2012, antes de la impresión en Circulation. Además, no se observó ninguna diferencia en el número de nuevas lesiones cerebrales entre los abordajes transapical o transfemoral.
El Dr. Philipp Kahlert, de la Universidad de Duisburgo-Essen (Essen, Alemania), y sus colegas analizaron retrospectivamente a 83 pacientes de alto riesgo con estenosis aórtica grave sometidos a TAVR por vía transfemoral (n = 26) o transapical (n = 25) con el dispositivo Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, California) o TAVR por vía transfemoral con la prótesis CoreValve (n = 32; Medtronic, Minneapolis, Minnesota). Se utilizó la imagen de Doppler transcranial para detectar señales transitorias (HITS) basales, durante la TAVR, y a los 3 meses.
Ninguna diferencia en la incidencia de la lesión
El éxito del proceso fue de 100% y la mortalidad total fue de 8.4% en 30 días y 12.0% en 3 meses, sin diferencias entre los 3 grupos de tratamiento.
Se identificaron HITS de procedimiento en todos los pacientes, predominantemente durante la manipulación de la válvula aórtica calcificada mientras se posicionaban e implantaban los dispositivos. La válvula Sapien tendió a causar más HITS durante el posicionamiento, mientras la CoreValve tendió a causar más HITS durante la implantación (Tabla 1).
Tabla 1. Señales transitorias de alta intensidad (HITS) de procedimiento
|
CoreValve Transfemoral |
Sapien |
Valor P |
Propagación y colocación del balón de válvuloplastia |
20.0 |
19.5 |
0.010 |
Posicionamiento de la Válvula |
78.5 |
259.9 |
< 0.001 |
Implantación de la válvula |
397.1 |
88.2 |
< 0.001 |
No hubo ninguna diferencia general entre la TAVR transfemoral y transapical o entre los dispositivos Sapien y CoreValve.
Dos pacientes que recibieron TAVR transfemoral con una válvula Sapien sufrieron un accidente cerebrovascular por procedimiento, que fue fatal en 1 caso. En los otros pacientes, no hubo ninguna nueva complicación neurológica y ninguna disminución de la función cognitiva. Esta tendencia se mantuvo durante 3 meses, momento en el que ya no quedaban evidencias de HITS.
Múltiples características estuvieron asociadas a un aumento de la frecuencia de HITS durante la TAVR pero el gradiente transaórtico medio basal fue el único factor predictivo independiente confirmado después del análisis multivariable.
Varias preguntas restantes
“De manera colectiva, estos hallazgos apoyan la noción de que la etiología predominante de las HITS perioperatorias durante [la TAVR] es embólica y que la embolia consiste en restos de la válvula aórtica nativa calcificada, o del ateroma del arco aórtico que son comunes en los pacientes mayores sometidos [a TAVR],” escribieron los autores.
Pero debido a que la mayoría de las lesiones se observaron durante la manipulación de la válvula y al hecho de que el gradiente transaórtico medio basal fuera el único factor predictivo independiente de HITS, “el arco aórtico desempeña sólo un papel menor en el accidente cerebrovascular perioperatorio y, por tanto, el abordaje transapical podría no ser superior al abordaje transfemoral,” señalaron los autores.
El Dr. Kahlert y sus colegas esperaban encontrar un índice más elevado de HITS con CoreValve porque el posicionamiento inicial es “bastante rápida y posteriormente se realizan ajustes continuos durante la liberación paso a paso del marco del stent autoextensible, mientras el posicionamiento preciso antes de la implantación demora más tiempo para la colocación correcta de la válvula [Sapien],”escribieron los autores. Pero en el estudio se observó lo contrario, lo que sugiere que posiblemente “el marco del stent de metal actúa de manera parecida a un rallador que raspa los restos calcificados de la válvula nativa,” añadieron.
Los autores del estudio advierten que estas cuestiones se abordan en el desarrollo de dispositivos de TAVR de próxima generación, y que los nuevos dispositivos “ofrecen la posibilidad de reposicionarlos y recuperarlos y requieren una manipulación más extensa de la válvula.”
En general, los autores enfatizan que “la importancia clínica de las lesiones silenciosas en imágines neurológicas y el elevado número de microembolias perioperatorias aún no está clara, pero se debe resolver al extender la indicación de [TAVR] a pacientes más jóvenes de menor riesgo, ya que las embolias silenciosas están asociadas a la disminución de la función neurocognitiva y al deterioro de la demencia.”
Descomposición el procedimiento
En una entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Ted Feldman, del Evanston Hospital (Evanston, Illinois), dijo que el estudio “es otro componente básico importante en nuestro entendimiento [de la embolia cerebral durante la TAVR,] y ayuda a segmentar las partes del procedimiento que son las más responsables de producir señales de Doppler transcranial.”
Aunque los hallazgos podrían ayudar a los investigadores a determinar cuándo ocurre el mayor riesgo de lesiones cerebrales, “todavía no sabemos de dónde provienen las HITS clínicas,” dijo el Dr. Feldman. “Esto ayudará a las personas que trabajan en estrategias contra embolia a concentrarse en las partes del procedimiento que tienen el riesgo inherente más alto, pero ello aún no garantiza que esos dispositivos funcionen.”
Más adelante, el Dr. Feldman dijo que es necesario realizar estudios clínicos para probar los nuevos filtros de protección contra la embolia o dispositivos de desviación que se desarrollan actualmente. “Cada vez entendemos más dónde están los riesgos, pero aún está por ver si nuestras pocas primeras estrategias para disminuir estos riesgos tendrán éxito,” concluyó el Dr. Feldman.
Detalles del estudio
No se identificaron HITS en ningún paciente. Los pacientes sometidos a TAVR transapical tuvieron un EuroSCORE logístico más alto que los pacientes tratados por vía transfemoral, y la diabetes fue más frecuente en los pacientes sometidos a TAVR transfemoral con Sapien.
Fuente:
Kahlert P, Al-Rashid F, Doettger P, y otros. Cerebral embolia during transcatheter aortic valve implantation: A transcranial Doppler study.Circulation. 2012; publicación electrónica antes d ela impresión.
Declaraciones:
- El Dr. Kahlert declaró haber recibido honorarios de Edwards Lifesciences.
- El Dr. Feldman declaró que prestó servicios como consultor para Abbott, Boston Scientific, y Edwards Lifesciences.
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