En Análisis ACCOAST Identifica los Factores asociados a Más Riesgos Hemorrágicos en el Manejo de Cuadros de SCASEST

El pretratamiento con prasugrel es uno de los predictores más sólidos de la ocurrencia de hemorragias en pacientes víctimas de síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (SCASEST) tratados invasivamente, según un análisis post-hoc del ensayo ACCOAST publicado en Internet el pasado 9 de junio de 2015, previo a su edición impresa en Heart. La edad, el género y las variables operatorias también se asociaron a los riesgos hemorrágicos.

El ensayo ACCOAST aleatorizó a 4.033 pacientes víctimas de SCASEST a recibir pretratamiento con prasugrel (Effient; Eli Lilly/Daiichi Sankyo), una dosis de carga de 30-mg adminitrada poco después del diagnóstico, seguida de una angiografía coronaria y una dosis adicional de 30 mg en el momento de realizar la PCI (intervención coronaria percutánea), o ningún tratamiento. Este último grupo recibió una dosis de carga de placebo, seguida de una angiografía y una dosis de 60-mg de prasugrel en el momento de realizar la PCI. Las segundas dosis se administraron, solo, cuando el pacientes fue sometido la PCI.

Los resultados principales revelaron que los índices del punto final primario (muerte cardiovascular, IM, ACV, revascularización urgente o rescate con inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa [GPI]) no variaron entre los distintos grupos a los 7 días, si bien la ocurrencia de hemorragias graves fue mayor en el brazo a pretratamiento.

En este análisis post hoc, el Dr. Zuzana Motovska, del Hospital Universitario Kralovske Vinohrady (Praga, República Checa) y sus colegas analizaron los predictores de la ocurrencia tanto de hemorragias graves TIMI no CABG (resultado primario) como de hemorragias graves o menores TIMI no CABG entre los 3.839 pacientes de quienes se tenían datos completos.

Las hemorragias graves TIMI se observaron en el 0.9% de los pacientes, la mayoría en el período perioperatorio, y las hemorragias graves o menores TIMI en el 2.4%.

TIMI major bleeding was fatal in 1 patient and was considered life-threatening in 20 patients. The most common type of TIMI major bleed, accounting for 30.6% of events, was major vascular access site bleeding, followed by GI bleeding at 19.4%. Six patients had pericardial bleeding and none had intracranial bleeding.

Las hemorragias graves TIMI fueron fatales en un paciente y amenazantes para la vida en 20 pacientes. El tipo de hemorragia grave TIMI más común, representativo del 30.6% de los episodios fue la hemorragia vascular grave ocurrida en el punto de acceso/acceso, seguida de la hemorragia gastrointestinal en el 19.4%. Seis pacientes sufrieron hemorragias pericárdicas y ninguno hemorragias intracraneales.

Tabla 1. Predictores de Hemorragias Graves TIMI No CABG a los 7 Días

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos

Los factores asociados a un mayor riesgo de sufrir hemorragias graves o menores no CABG fueron similares, con la incorporación de la PCI y el uso de un GPI (tabla 2).

Tabla 2. Predictores de Hemorragias Graves/Menores TIMI No CABG a los 7 Días

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos

Muchos de los predictores fueron los mismos cuando el análisis se limitó a aquellos pacientes sometidos a PCI (el 68.7% de la cohorte). Fueron únicas del grupo PCI las relaciones observadas entre el paso de la heparina no fraccionada a la heparina de bajo peso molecular (y viceversa) y las hemorragias graves TIMI así como entre el bajo peso corporal o la hipertensión y las hemorragias graves o menores TIMI.

Los Hallazgos Cuestionan el Pretratamiento del P2Y12

Debatiendo sobre los predictores identificados en el estudio, los autores advierten que el género femenino se identificó como un sólido predictor de las complicaciones hemorrágicas y vasculares en un anterior estudio. “No termina de estar claro si el riesgo, específico del género, de sufrir complicaciones hemorrágicas persisten después de ajustar por las comorbilidades,” aseguran. “Tanto los mecanismos específicos del género femenino que rodean a la anatomía del vaso de acceso o abordaje como biología plaquetaria podrían jugar, también, un papel.”

El abordaje femoral también se ha asociado, mucho, a índices más altos de hemorragias comparado con el abordaje radial. Por ejemplo, en el programa MATRIX, que incluyó a pacientes víctimas de SCA con o sin elevación del segmento ST, las intervenciones femorales acarrearon riesgos más altos de sufrir hemorragias graves y mortalidad por todas las causas.

Colocar más de un stent puede aumentar la ocurrencia de hemorragias al durar más la intervención, advierten los autores. “La duración de la PCI se asoció, independientemente, a la ocurrencia de complicaciones hemorrágicas,” aseguran. “Además, una intervención realizada en múltiples lesiones acarrea una mayor posibilidad de sufrir complicaciones intraoperatorias. Tanto una duración más larga de la intervención como la emergencia de las complicaciones intraoperatorias pueden aumentar el riesgo de sobredosis de agentes antitrombóticos.”

El Dr. Motovska y sus colegas reconocen que el estudio se vio limitado por su diseño post hoc con la realización de pruebas de numerosas variables y la falta de datos para algunos pacientes aleatorizados.

En cualquier caso, concluye, “el uso y timing del pretratamiento con antagonistas del receptor P2Y12 también se cuestiona en este estudio.”

Widimsky P, Motovska Z, Bolognese L, et al. Predictors of bleeding in patients with acute coronary syndromes treated with prasugrel. Heart. 2015;Epub ahead of print.

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