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En la Frontera de las PCI para el Manejo de OTC para Pacientes STEMI: Las Respuestas Llevan a Más Preguntas en el EXPLORE

By Yael L. Maxwell


Los datos presentados en el simposio Terpaéutica Cardiovascular Transcatéter del año pasado que demostraban la viabilidad y seguridad de una PCI (intervención coronaria percutánea) adicional para el tratamiento de oclusiones totales crónicas (OTC) una semana después de realizar una PCI primaria acaban de ser publicados.

No obstante, a pesar de que los resultados no revelan mejora alguna en la función y dimensiones VI hemos vivido, durante los últimos 12 meses, una cierta “falta de entusiasmo” a la hora de realizar esta intervención, el Dr. Kevin J. Croce (Hospital Brigham de Mujeres de Boston, MA), que no tuvo nada que ver con el estudio, dijo a TCTMD, “en toda mi experiencia nunca me he encontrado a alguien que diga que no va a realizar una PCI en una OTC porque no ayuda, porque a pesar de esta publicación, creo que los profesionales son muy conscientes del hecho de que realizar una PCI en una OTC elimina tanto la algina como el malestar torácico isquémico muy bien.”

El ensayo EXPLORE, publicado esta semana en el Journal of the American College of Cardiology, aleatorizó a 304 pacientes STEMI a ser sometidos a una PCI en una OTC o a una intervención no OTC a los 7 días de someterse a una PCI primaria en varios centros de Canadá y Europa. Aunque la segunda intervención se consideró un éxito en el 77% de los casos (el 73% en adjudicación en laboratorio principal) en el brazo sometido a la intervención, ni la LVEF (fracción de eyección ventricular izquierda) ni el volumen diastólico final VI variaron en las IRM a los 4 meses. Además, tampoco se observaron diferencias importantes en los MACE (episodios cardiovasculares adversos mayores).

En un análisis de subgrupo, el autor principal Dr. José P.S. Henriques (Universidad de Ámsterdam, Países Bajos), y sus colegas hallaron una interacción con la ubicación de la OTC de tal forma que los pacientes con una OTC en la arteria descendente anterior izquierda parecían haber mejorado su LVEF con la intervención (P = 0.02).

Varias Quejas

“A primera vista, los resultados del estudio parecen decepcionantes,” aseguran los Dres. Emmanouil Brilakis (Instituto del Corazón de Minneapolis, MN), Shuaib Abdullah (Sistema de Asistencia Sanitaria de Veteranos del Norte de Texas, Dallas) y Subhash Banerjee (Facultad de Medicina de la Universidad del Sudoeste de Texas, Dallas), en un editorial acompañante.

No obstante, apuntan a varias advertencias que podrían afectar en cómo entienden los médicos el EXPLORE. No solo advierten que el índice de éxito de las PCI realizadas en OTC fue “relativamente bajo”, sino que las “diferentes fases de finalización de la revascularización alcanzadas en el grupo sometido a PCI por OTC no terminan de estar claras y podrían seguir siendo relativamente bajas a pesar de los intentos de realizar PCI por OTC.”

Croce estuvo de acuerdo en ambos puntos, y advirtió que los centros con grandes volúmenes de casos suelen tener índices de éxito PCI por OTC cercanos al 90%.

Además, “cuatro meses podría no ser tiempo suficiente para lograr una cierta recuperación miocárdica,” aseguran Brilakis y sus colegas que también abordan la cuestión con la connotación de que una transmuralidad < 75% también significa viabilidad.

Sobre todo, dijo Croce, “no tiene ningún sentido el grado de propensión de los pacientes a beneficiarse de tener sus arterias particulares a priori. Hace que nos preguntemos si, quizá, si estratificas OTC por apertura en pacientes con mucha viabilidad, esto es algo que podría ser beneficioso.”

El editorial también aborda la cuestión de no entrar a valorar el movimiento de la pared regional a nivel basal y durante el seguimiento, así como el bajo potencial estadístico del estudio y la ausencia de verificación de la permeabilidad del stent. Por último, aunque el estudio solo se diseñó para estudiar a pacientes víctimas de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST), estos representan a “una minoría de pacientes que son sometidos, en la actualidad, a PCI por OTC por lo que los resultados podrían ser distintos en pacientes con cuadros de angina estable o en pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST,” observan Brilakis y sus colegas.

Hasta que No Haya Más Datos, los Expertos Instan a un ‘Uso Juicioso’

El “principal mensaje” que nos deja el EXPLORE, dijo Croce, es que aunque podría haber “cierto valor en la realización de PCI por OTC intrahospitalarias para OTC no ubicadas en la arteria anterior descendente izquierda en pacientes STEMI si tu único objetivo es mejorar su fracción de eyección…, este estudio no debería de desanimar a la hora de tratar a pacientes con OTC mediante PCI para resolver sus cuadros de angina estable crónica si el objetivo es reducir sus síntomas isquémicos.”

Los estudios DECISION-CTO y EURO-CTO que se están llevando a cabo en la actualidad así como el ensayo de intervención simulada SHINE CTO deberían de arrojar más luz sobre esta cuestión, según el editorial, aunque habrá que esperar porque los resultados no estarán disponibles hasta el año 2018 como pronto.

Entre tanto, “son muchos los pacientes que precisan tratamiento ahora y que no pueden esperar,” aseguran. “La toma de decisión clínica para estos pacientes debería de hacerse en base a los mejores datos disponibles, situación que no es exclusiva de las PCI en OTC.”

aunque “sí una importante herramienta en el arsenal terapéutico que nos permite alcanzar revascularizaciones coronarias. El uso juicioso de ésta y otras herramientas, como las PCI no realizadas en OTC, las cirugías de bypass aortocoronario con injerto (CABG) y los tratamientos médicos recomendados por las directrices pueden y, probablemente, mejorarán los resultados de pacientes con enfermedad arterial coronaria.”

Fuentes:

  • Henriques JPS, Hoebers LP, Råmunddal T, et al. Percutaneous intervention for concurrent chronic total occlusions: the EXPLORE trial. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1622-1632.
  • Brilakis ES, Abdulla SM, Banerjee S. Who should undergo chronic total occlusion percutaneous coronary intervention? The EXPLORation continues. J Am Coll Cardiol. 2016;15:1633-1636.

Declaraciones:

  • EXPLORE fue iniciado por investigadores con una subvención de investigación concedida por Abbott Vascular International.
  • Henriques dijo haber recibido subvenciones de Abbott Vascular durante la realización del estudio y becas de BBraun, Abiomed y Biotronik fuera del trabajo enviado.
  • Brilakis dijo haber recibido honorarios como consultor y conferenciante de Abbott Vascular, Asahi, Cardinal Health, Elsevier, GE Healthcare y St. Jude Medical, apoyo para su investigación de InfraRedx y Boston Scientific y confirmó que su esposa trabaja para Medtronic.
  • Abdullah no declaró conflicto de interés alguno.
  • Banerjee dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Gilead y The Medicines Company, subvenciones institucionales en materia de investigación de Boston Scientific y Merck, honorarios como consultor y conferenciante de Covidien y Medtronic, tener participaciones accionariales en MDCARE Global (esposa), derechos de propiedad intelectual en HygeiaTel y que su esposa había recibido una subvención educativa de Boston Scientific.
  • Croce dijo haber recibido subvenciones en materia de investigación y como conferenciante de Abbott.

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