El tratamiento endovascular de los aneurismas aórticos abdominales (AAA) ofrece una mejor supervivencia que la cirugía abierta, tanto perioperatoriamente como a los 3 años, según un extenso estudio observacional publicado hoy 23 de julio de 2015 en el New England Journal of Medicine. En consecuencia, la mortalidad es parecida entre uno y otro tratamiento.

A pesar del beneficio inicial sobre la mortalidad y de un menor índice de reintervenciones con el paso del tiempo con la reparación endovascular del aneurisma (EVAR), “el mayor riesgo de rotura tardía sigue siendo preocupante y justifica futuras investigaciones,” tal y como aseguraron el Dr. Marc L. Schermerhorn, del Beth Israel Deaconess Medical Center (Boston, MA) y sus colegas.

Extrayendo datos de beneficiarios de Medicare que se sometieron a una reparación electiva del AAA entre 2001 y 2008, los investigadores analizaron 39.996 parejas de pacientes emparejados por puntuación de la propensión (media de edad 75.6 años; el 77.6%, varones) sometidos a EVAR o a cirugía.

La mortalidad perioperatoria observada con EVAR fue de menos de 1/3 de lo observado con la reparación abierta, ampliándose este beneficio a todos los grupos de edad. La cohorte endovascular también tuvo menos complicaciones médico-quirúrgicas, estancias hospitalarias más cortas y una mayor probabilidad de ser dados de alta (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Perioperatorios según el Tipo de Reparación

Abreviaturas: RR: riesgo relativo. 

El Momento Crítico de la Mortalidad ocurre a los 4 Años 

La EVAR ofreció una mejor supervivencia hasta transcurridos 3 meses (CRI-cociente de riesgos instantáneos 0.64; IC del 95% 0.58-0.71), tras la cual desapareció esta ventaja, alcanzando un punto crítico a los 4 años. Transcurridos 4 años, la mortaliad fue mayor con la reparación endovascular (CRI 1.05; IC del 95% 1.00-1.09), aunque los autores advierten que esta diferencia “fue irrelevante en la práctica o en términos clínicos.”

Además, el notable beneficio observado en la mortalidad precoz de la reparación endovascular tuvo un impacto duradero; a los 4 años, la supervivencia entre pacientes de la cohorte EVAR se calculó en una media de 12.4 días más que entre la cohorte sometida a cirugía abierta (P < .001), siendo este beneficio notable durante el seguimiento de 7 años que se hizo.  

A los 8 años, las estimaciones Kaplan-Meier revelaron que la mortalidad fue similar entre EVAR y la cirugía abierta, si bien la incidencia de rotura fue 3 veces mayor con EVAR. El índice de intervenciones asociadas al aneurisma fue mayor tras la reparación endovascular, si bien las reintervenciones por complicaciones secundarias a la laparotomía (principalmente, reparaciones de hernias) fueron más habituales tras la reparación abierta (tabla 2).

Tabla 2. Resultados Estimados a Largo Plazo según el Tipo de Reparación

Abreviaturas: RR: riesgo relativo. 

Durante el período del estudio, la mortalidad perioperatoria descendió tanto con la EVAR (P = .001) como con la cirugía (P = .01). En el grupo endovascular, los índices de conversión a cirugía abierta, las reintervenciones por cuadros hemorrágicos y las rehospitalizaciones a los 30 días del alta hospitalaria también descendieron (todos P < .001).   

En el grupo EVAR, los índices de mortalidad y reintervenciones totales fueron menores en los pacientes tratados en 2007 que en los tratados en 2001, principalmente por el uso de menos embolizaciones con espiral (ambos P < .001); no se observó cambio alguno en la mortalidad a los 2 años durante el mismo período en el grupo sometido a reparación abierta. Además, la diferencia observa entre las cohortes sometidas a EVAR y a cirugía abierta en el riesgo a largo plazo de rotura o reintervención fue menor en la 2ª que en la 1ª parte del período del estudio.

Los autores reconocen que a la base de datos de Medicare le faltan detalles clínicos y anatómicos que podrían haber influido en la selección de los pacientes así como en los propios resultados.

Los resultados del estudio son sorprendentemente similares a los del ensayo aleatorizado OVER, tal y como aseguró su investigador, Dr. Frank A. Lederle, del Sistema de Atención Sanitaria de Veteranos de Minneapolis (Minneapolis, MN) a TCTMD en entrevista telefónica.  

El Dr. Barry T. Katzen, de Baptist Health al sur de Florida (Miami, Florida), estuvo totalmente de acuerdo, añadiendo que el nuevo estudio con su “increíblemente amplio” tamaño de la muestra, “viene a sumarse al cuerpo de trabajo que avala la realización de intervenciones EVAR.”

“Ahora mucha gente dice, ‘estamos en la era de la reparación endovascular; punto final,’” observó el Dr. Lederle, que, no obstante, añadió que sigue habiendo pros y contras que hay que sopesar.

Las Roturas y las Reintervenciones descritas con EVAR Deben Dar que Pensar  

“Estamos recibiendo este mismo mensaje de muchas fuentes: la mortalidad precoz con EVAR es más baja pero, a la larga, termina siendo la misma,” dijo el Dr. Lederle. “No obstante, estos pocos años son valiosos si bien EVAR acarrea, también, la carga de tener que realizar imágenes con mayor frecuencia así como una pequeña, aunque real, posibilidad de rotura, que, por cierto, fue la principal preocupación en primer lugar. Así pues, siempre y cuando tengamos todo esto presente, creo que sigue siendo una opción razonable para los pacientes optar por la cirugía abierta.”  

En cuanto a las reintervenciones asociadas a sus respectivos tratamientos, el Dr. Lederle dijo que la mayoría de investigadores las consideran “más o menos iguales.” No obstante, el Dr. Katzen no estuvo del todo de acuerdo, sugiriendo que la laparotomía, que es mucho más habitual tras una reparación abierta, es “una intervención quirúrgica importante,” si bien las reintervenciones asociadas a la EVAR suelen ser intervenciones menores.  

Aunque dijo que la incidencia de roturas tardías post-EVAR era “preocupante,” el Dr. Katzen apuntó 2 cuestiones: Las roturas descritas en el brazo quirúrgico deberían de disipar la idea errónea de que la reparación abierta elimina este riesgo por completo. En lo que respecta al exceso de roturas descrito en el brazo endovascular, sigue sin quedar claro qué proporción sobrevino en pacientes perdidos durante el seguimiento, dijo, advirtiendo que otros estudios han confirmado que estos episodios catastróficos suelen sobrevenir cuando los pacientes dejan de acudir a sus controles rutinarios.  

La explicación del fenómeno de catch-up observado en la mortalidad en el grupo EVAR sigue siendo un misterio, dijo el Dr. Lederle. Por otro lado, los investigadores del ensayo “llevan tiempo preguntándose si las líneas de supervivencia se cruzaría para que la reparación abierta fuese mejor a largo plazo, pero esto es algo que no hemos visto nunca,” advirtió.  

Dada la igualdad a largo plazo entre EVAR y cirugía abierta, los principales factores a la hora de optar por uno de los dos abordajes son la anatomía, no todos los pacientes son candidatos EVAR, y la preferencia de los propios pacientes, dijo el Dr. Lederle.

La menor invasividad y mortalidad precoz de EVAR son importantes ventajas y justifican su mayor uso, dijo el Dr. Katzen. No obstante, añadió que el talón de Aquiles sigue siendo el índice de intervenciones secundarias, que precisa no solo de un seguimiento a largo plazo sino de la obtención de imágenes. Los posibles avances en la tecnología que reducen la incidencia de reintervenciones, principalmente para las endofufas, “tendrían un efecto drástico sobre todo este campo,” dijo, advirtiendo que el beneficio relativo de las intervenciones EVAR sobre la cirugía constituye “una diana en movimiento.”

El Dr. Lederle estuvo de acuerdo pero añadió: “Hasta la fecha no tenemos razón para pensar que el tratamiento endovascular es mejor.”

Declaraciones:

• Este estudio está financiado pos becas de los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU.
• El Dr. Schermerhorn dijo haber recibido subvencione de Cook Medical, Medtronic y WL Gore y honorarios personales de Endologix.
• El Dr. Lederle no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Katzen dijo ser miembro de las juntas asesoras de Boston Scientific, Medtronic Vascular y WL Gore.

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