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En pacientes ancianos víctimas de síndromes coronarios agudos (SCA) sometidos a tratamiento médico, el riesgo de sufrir episodios isquémicos y hemorrágicos es similar con independencia de si la terapia antiplaquetaria doble incluye una dosis baja de prasugrel o clopidogrel. Además, ambos tipos de episodios suelen ocurrir con mayor frecuencia a mayor edad, según un subestudio del ensayo TRILOGY ACS publicado en Internet el pasado 12 de julio de 2013, previo a su edición impresa en Circulation.

En el principal ensayo, 9.326 pacientes con angina inestable/NSTEMI y, al menos, 1 factor de riesgo y sin revascularización programada a los 10 días fueron aleatorizados a recibir prasugrel (10 mg día para pacientes < 75 y 5 mg/día para pacientes > 75 años) o clopidogrel (75 mg/día). Todos los sujetos recibieron, además, aspirina. Ni en la principal cohorte de pacientes más jóvenes (n = 7.243) ni en la población general se observaron diferencias en el compuesto de muerte cardiovascular, IM o ACV (punto final primario de eficacia) ni en los índices de hemorragias severas y amenazantes para la vida no CABG entre el grupo que recibió prasugrel y el que recibió clopidogrel.

Para el subestudio, investigadores dirigidos por el Dr. Matthew T. Roe, del Instituto de Investigación de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), analizaron los efectos de la edad, el peso y el uso de menos dosis de prasugrel, específicamente, en pacientes > 75 años (n = 2.083). Para este grupo, la duración media del tratamiento fue de 364 días y el seguimiento medio de 450 días frente a 453 y 532 días, respectivamente, para el grupo más jóven.

A los Pacientes de Más Edad les Va Peor

El riesgo del punto final primario de eficacia aumentó progresivamente a mayor edad y a los 30 meses el cálculo Kaplan-Meier fue unas 2.5 veces mayor en el grupo de más edad que en el más jóven (CRI-cociente de riesgos instantáneos 2.65). Se observaron diferencias similares para los IM (CRI 2.37) y ACV (CRI 2.66) si bien fueron proporcionalmente más altas para la muerte cardiovascular (CRI 3.25) y muerte por todas las causas  (3.27; P < 0.01 para todas las comparativas). Las hemorragias graves TIMI también aumentaron proporcionalmente con la edad y tuvieron una incidencia 2 veces mayor en la cohorte de más edad (CRI 2.5), mientras los riesgos de hemorragia intracranial y hemorragia fatal, aunque bajos a nivel general (en torno al 1.1%), aumentaron entre 3 y 4 veces más en los pacientes de mayor edad (CRI 2.67 y CRI 4.31, respectivamente).

Además, los riesgos acumulativos del punto final primario de eficacia y cada uno de sus componentes fueron similares entre aquellos pacientes que recibieron media dosis de prasugrel o clopidogrel así como los índices de hemorragias graves TIMI no CABG y hemorragias intracraneales y fatales (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Acumulativos a los 30 Meses en Pacientes > 75 Años

En líneas generales, no se observó interacción alguna entre la edad y el fármaco del tratamiento aunque sí una cierta tendencia para los ACV (P = 0.052) y las hemorragias graves/menores TIMI (P = 0.098).

En un subestudio de la función plaquetaria de 515 pacientes de cierta edad, unos valores más bajos de las unidades de reacción P2Y12 (PRU) tras 30 días a tratamiento se correlacionaron positivamente con un menor peso corporal en aquellos pacientes a tratamiento con prasugrel (P = 0.04) pero no con clopidogrel (P = 0.58). No obstante, el peso no modificó el efecto del trtamiento sobre los valores PRU a los 30 días según el modelo ANOVA (P para interacción = 0.06). El peso corporal medio fue similar en pacientes que sufrieron episodios hemorrágicos graves/menores TIMI secundarios o no, a una CABG en ambos grupos a tratamiento (P para interacción = 0.922).

La Dosis Baja de Prasugrel Resuelve Las Preocupaciones en Materia de Seguridad

Según los autores, los hallazgos “subrayan el mayor riesgo relativo similar tanto de sufrir episodios isquémicos como hemorrágicos en pacientes de cierta edad.”

Cabe destacar, aseguran el Dr. Roe y sus colegas, que la dosis de 5-mg de prasugrel parece mitigar el riesgo de hemorragias graves en pacientes de más edad que se observa con la dosis estándar de 10 mg, tal y como confirmó el TRITON TIMI-38 (Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007;357:2001-2015). Aún así, a pesar de su efecto atenuado sobre la reactividad plaquetaria comparado con la dosis estándar de prasugrel, la dosis más baja alcanzó una mayor inhibición plaquetaria que el clopidogrel.

“Se trata de los primeros datos que se hacen públicos sobre el uso de una dosis más baja de prasugrel,” dijo el Dr. Sorin J. Brener, de la Factultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), a TCTMD en entrevista telefónica, “y en muchos pacientes parece correcto en el sentido de que el riesgo hemorrágico no es más alto que con el clopidogrel.”

El Prasugrel Pierde su Razón de Ser con la Dosis Reducida

El problema es que “queríamos un fármaco como el prasugrel porque es más eficaz que el clopidogrel”, observó el Dr. Brener. “Y ahora hablamos de tomar este fármaco que es mejor que el clopidogrel pero en una dosis baja para que se ‘convierta’ en el clopidogrel. No tiene sentido. Si hemos de sacrificar la eficacia para preservar la seguridad, ¿por qué no nos quedamos con el clopidogrel?” El hecho de que el clopidogrel genérico sea mucho más caro que el prasugrel hace que la opción sea, aún, má fácil de tomar, añadió.

En su mayoría, los factores de riesgo para sufrir espidosios isquémicos y hemorrágicos suelen solaparse, advirtió el Dr. Brener, y la cuestión pasa a ser si para un determinado paciente 1 riesgo es más importante.

Para algunos pacientes, digamos, con 1 vaso epicárdico permeable, o una fracción de eyección muy mala, un episodio isquémico adicional podría ser algo catastrófico, explicó. “Para esa persona, utilizaría el tratamiento más eficaz, es decir, la dosis estándar de prasugrel, aceptando que podríamos tener algo más de hemorragia,” dijo. “En otro paciente cuya fracción de eyección fuese normal y un pequeño ataque al corazón no les matase pero sí una hemorragia gastrointestinal, optaría, en cambio, por el clopidogrel.”

Con respecto a la importante cuestión que subyace en el ensayo TRILOGY, el Dr. Brener dijo que los datos parecen avalar la idea de que la terapia antiplaquetaria doble es beneficiosa en pacientes que no son revascularizados. No obstante la evaluación se ve obstaculizada por el hecho de que el tratamiento médico se utiliza en una mezcla de pacientes que son bastante diferentes, a nivel clínico. El resultado, dijo, es que “no sabemos si la terapia antiplaquetaria doble es beneficiosa solo en los que deberían de ser revascularizados pero que por diferentes razones, no pueden serlo, a en aquellos que, sencillamente, experimentaron un aumento de los niveles de troponina pero no bloqueos importantes y que quizá no precisen serlo.”

Detalles del Estudio

Comparados con los participantes del ensayo más jóvenes, los pacientes de más edad solían ser mujeres, pesar < 60 kg, haber sufrido un NSTEMI y una angina inestable, debutar con una clase Killip > 2 y tener índices más altos de riesgo GRACE y valores basales de aclaramiento de creatinina más bajos. También eran más propensos a haber sido sometidos a una angiografía previa a la aleatorización.

Roe MT, Goodman SG, Ohman EM, et al. Elderly patients with acute coronary syndromes managed without revascularization: Insights into the safety of long-term dual antiplatelet therapy with reduced-dose prasugrel vs. standard-dose clopidogrel. Circulation. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El ensayo TRILOGY ACS está financiado por Daiichi Sankyo y Eli Lilly.
• El Dr. Roe dijo haber recibido financiación en forma de subvención y honorarios como consultor y conferenciante de varias compañías farmacéuticas.
• El Dr. Brener no declaró conflicto de interés alguno.

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