En Pacientes con FA, Aspirina + Anticoagulación Aumenta el Riesgo Hemorrágico
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A los pacientes con fibrilación auricular (FA), incluso los que no padecen enfermedad cardiovascular, suele administrárseles aspirina además de anticoagulación oral, según datos de un registro publicados en Internet el pasado 16 de julio de 2013, previo a su edición impresa en Circulation. Aunque los episodios isquémicos fueron demasiado raros en el estudio como para poder extraer diferencias, el riesgo hemorrágico estuvo por encima del 50% en pacientes a tratamiento con terapia doble.
Investigadores dirigidos por el Dr. Eric D. Peterson, del Centro Médico de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), analizaron a 10.126 pacientes con FA no valvular inscritos en el registro ORBIT-AF (Registro de Resultados para un Mejor Tratamiento Informado-Fibrilación Auricular) de 176 centros nortamericanos, entre junnio de 2010 y agosto de 2011.
En total, 7.347 pacientes (el 72.6% de la cohorte del ORBIT-AF) tomaban anticoagulación oral (93.4% warfarina, 6.6% dabigatran) y 2.543 pacientes (35%) también, aspirina. La inmensa mayoría de los pacientes a tratamiento con aspirina recibieron una dosis baja de 81 mg (88.5%), y unos pocos, 162 mg (0.5%), 325 mg (10.7%) u otra dosis (0.3%).
El Uso de Aspirina No se asocia Necesariamente a la EAC
Muchos más pacientes del grupo a tratamiento doble no tenían antecedentes de enfermedad arterial coronaria (EAC) (39%) o tenían una puntuación de riesgo hemorrágico en la escala ATRIA > 5 (17%). En cambio, el 37% de los pacientes a tratamiento, solo, con anticoagulación oral, tenían EAC conocida.
En el análisis multivariado, los predictores más potentes de uso de la terapia doble frente a, solo, la anticoagulación oral fueron:
- Antecedentes de EAC (cociente de probabilidades-CP ajustado 2.23, IC del 95% 1.82-2.73)
- MACE (CP ajustado 1.56, IC del 95% 1.05-2.32)
- Stent liberador de fármacos (SLF) (CP ajustado 1.53, IC del 95% 1.17-2.01)
- ACV/AIT (CP ajustado 1.45, IC del 95% 1.25-1.67)
Tras ajustar por las características basales, los pacientes corrían un mayor riesgo de hemorragias graves y hospitalizaciones por epidosios hemorrágicos a los 6 meses cuando la aspirina se incorporó como anticoaguante oral. Otros resultados fueron similares entre los dos grupos (tabla 1).
Tabla 1. Resultados Ajustados a los 6 Meses
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CRI (IC del 95%) |
Valor P |
Hemorragias Graves |
1.53 (1.20-1.96) |
0.0006 |
Hemorragias Molestas |
1.09 (0.96-1.25) |
0.18 |
Hospitalización |
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|
Muerte |
1.26 (0.98-1.63) |
0.08 |
Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos
Los índices de episodios isquémicos fueron bajos y equivalentes en los dos grupos a los 6 meses, aunque el estudio advirtió que la rareza de tales episodios quiere decir que las diferencias podrían no ser detectables (tabla 2).
Tabla 2. Índices de Episodios Isquémicos a los 6 Meses
|
Solo con Anticoagulación Oral |
Anticoagulación Oral + Aspirina |
IM |
0.38% |
0.48% |
Revacularización Coronaria |
0.66% |
1.35% |
ACV/Embolismo No SNC |
0.42% |
0.65% |
AIT |
0.17% |
0.13% |
Abreviaturas: AIT: accidente isquémico transitorio; SNC: sistema nervioso central
En entrevista telefónica con TCTMD, el coautor del estudio, Dr. Benjamin A. Steinberg, del Centro Médico de la Universidad de Duke dijo que el estudio aborda varias cuestiones que incomodan la práctica clínica.
Por ejemplo, cada vez se tiene más la sensación de que la aspirina acarrea riesgos y beneficios. “Se pensaba que como se lleva utilizando mucho tiempo…para casi cualquier cosa, era inocua,” dijo, llamando la atención sobre la disponibilidad de adquirir aspirina sin receta médica. “Cada vez tenemos más datos que sugieren que aunque se trata de un fármaco muy seguro y eficaz, como cualquier otro fármaco, tiene efectos secundarios y riesgos. A gran escala, cuando se estudia a muchos pacientes, se puede ver dicha señal.”
Además, con la prevalencia, en aumento, de la FA, añadió el Dr. Steinbergm el uso de anticoagulantes va en aumento, aunque sigue habiendo dudas sobre la identificación y tratamiento de pacientes en riesgo de sufrir ACV.
El Proceso de Toma de Decisiones Clínicas es Mucho Más Sencillo
El Dr. Steinberg reconoció que, ante la falta de evidencias en la literatura médica, los médicos tienen que tomar decisiones difíciles. “En especial, en la cohorte de prevención primaria, es difícil argumentar, según nuestros datos, que todo el mundo debe recibir aspirina además de sus fármacos anticoagulantes,” comentó, advirtiendo que esta situación sirve a modo de ejemplo de que incluso fármacos bien establecidos como la aspirina merecen más estudios cuando se aplican a poblaciones emergentes.
Incluso en pacientes con EAC y fibrilación auricular (FA), la respuesta es incierta, dijo el Dr. Steinberg. Esa población no es homogénea y omitir la aspirina podría no ser una medida razonable en determinados casos, “depende de lo que, entendamos, es su verdadero riesgo,” advirtió. “Lo cual, a su vez, depende de los episodios que tiene, de si creemos que el anticoagulante les ayuda contra la EAC, de lo espaciados que estén entre sí los episodios y, potencialmente, del riesgo hemorrágico que corran los pacientes.
Por otro lado, la práctica de administrar aspirina a pacientes sin EAC es contraintuitiva, añadió, ya que no está claro lo que se pretende tratar con dicha aspirina. “Pensamos que los médicos de estos pacientes creen que estos corren un importante riesgo de padecer enfermedad cardiovascular,” dijo el Dr. Steinberg.
Pero, en líneas generales, dijo, la idea de “menos es más” cada vez está mas arraigada.
En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Carlo Patrono y Felicita Andreotti, ambos de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Roma (Italia), dijeron que el panorama está cambiando.
Tenemos a nuestra disposición varios aticoagulantes nuevos (dabigatran, apixaban y rivaroxaban) e inhibidores del receptor P2Y12 (prasugrel y ticagrelor), aseguran. De hecho, un reciente SLF ofrece un menor riesgo de trombosis del stent y hay varios stents bioresorbibles en el horizonte próximo. También “sabemos cada vez más sobre los posibles beneficios sanitarios no vasculares (como, por ejemplo, en la prevención del cáncer colorectal) derivados de un tratamiento de larga duración con aspirina,” aseguran.
Estos factores podrían llevar a una valoración más amplia del riesgo isquémico y hemorrágico de cada paciente, lo cual resultaría, a su vez, en una terapia antitrombótica más personalizada, proponen los Dres. Patrono y Andreotti
Detalles del Estudio
Los pacientes a tratamiento doble que tomaron un anticoagulante oral y aspirina eran varones algo más jóvenes que también mostraban una cierta tendencia a tener más comorbilidades. También eran más propensos que aquellos que, solo, tomaban anticoagulación oral a padecer fibrilación auricular de nueva aparición o paroxística frente a FA persistente de larga duración. Las puntuaciones de la escala CHADS2 indicaron un mayor riesgo de ACV en pacientes a tratamiento doble, si bien los índices de hemorragias gastrointestinales así como los índices de riesgo hemorrágico ATRIA fueron similares en uno y otro grupo.
Nota: El coautor del estudio, Dr. Michael D. Ezekowitz, de la Facultad de Medidinca de la Universidad Thomas Jefferson (Philadelphia, PA), es profesor universitario miembro de la Fundación para la Investigación Cardiovascular, que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.
Fuentes:
1. Steinberg BA, Kim S, Piccini JP, et al. Use and associated risks of concomitant aspirin therapy with oral anticoagulation in patients with atrial fibrillation: Insights from the ORBIT-AF registry. Circulation. 2013;Epub ahead of print.
2. Patrono C, Andreotti F. Antithrombotic therapy for patients with atrial fibrillation and atherothrombotic vascular disease: Striking the right balance between efficacy and safety. Circulation. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El registro ORBIT-AF está avalado por Janssen Scientific Affairs.
- El Dr. Peterson dijo haber recibido una iumportante subvención para su invetigación de la Asociación Americana del Corazón, Eli Lilly y Janssen Pharmaceuticals y prestar su modesto apoyo como consultor/miembro junta asesora de Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Genentech, Janssen Pharmaceuticals y Pfizer.
- El Dr. Steinberg dijo haber recibido una modesta subvención para formación de Medtronic.
- El Dr. Patrono dijo haber recibido honorarios como consultor y conferenciante de AstraZeneca, Bayer AG, Eli Lilly y Merck durante los últimos dos años.
- El Dr. Andreotti dioj haber recibido honorarios como consultor y conferencia de Bayer AG, Bristol-Myers Squibb/Pfizer, Daiichi-Sankyo y Eli Lilly.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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