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Los pacientes con estenosis aórtica inoperable severa y sintomática se benefician de una mejor calidad de vida y supervivencia cuando son sometidos a una intervención de sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) en lugar de recibir tratamiento médico. No obstante, la TAVR es menos rentable, según un nuevo análisis publicado en Internet el pasado 9 de julio de 2013, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Quality Outcomes.

El Dr. Cyrena T. Simons, de la Universidad de Stanford University (Palo Alto, CA), y sus colegas calcularon el gasto y los beneficios, de por vida, de una TAVR transfemoral comparándolos con, solo, el tratamiento médico (sin valvuloplastia órtica con balón) en una hipotética cohorte de pacientes con estenosis aórtica severa sintomática, utilizando para ello, el modelo analítico de toma de decisiones Markov model. El modelo asumió que los pacientes no eran aptos para someterse a cirugía y se calibró atendiendo a los criterios dispuestos por el ensayo PARTNER (Colocación de Válvulas Aórticas mediante Técnicas Transcatéter).

Más Complicaciones, ACV incluidos, con la TAVR

Comparada con el tratamiento médico, la TAVR aumentó la esperanza de vida y los años ajustados por calidad de vida (QALY); la mayoría de los años de vida totales post-TAVR (61%) discurrieron con síntomas de nivel I/II. Aunque la TAVR redujo las posteriores rehospitalizaciones, las complicaciones aumentaron, en especial, los ACV. De hecho, la TAVR disparó el gasto médico de por vida (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Económicos y de Salud de por Vida

^a Valores medios.

El cociente medio incremental de rentabilidad (ICER) de la TAVR, comparada con el tratamiento médico, estuvo en torno a los 99.900 dólares (IC del 95% 38.200 dólares-486.400 dólares) por año de vida ganado y de 116.500 dólares (IC del 95% 46.300 dolares-551.900 dólares) por QALY ganado.

Aunque variados la mayoría de parámetros del modelo, incluidos los índices de complicaciones, dentro de rangos razonables, a nivel clínico, no alteraron los resultados del modelo, los resultados fueron bastante sensibles al gasto sanitario anual no asociado a la estenosis aórtica. Cuando el gasto anual basal del sistema de atención sanitaria derivado del manejo de las estenosis no aórticas estuvo por debajo de los 18.000 dólares, el ICER se fijó por debajo de los 100.000 dólares por QALY.

La Mayor Esperanza de Vida que ofrece la TAVR tiene un Precio

Según los Dres. Matthew R. Reynolds y David J. Cohen, ambos del Instituto de Investigación Clínica de Harvard (Boston, MA), el presente estudio ofrece una “visión un tanto más pesimista” de la rentabilidad de la TAVR que otros análisis derivados de los mismos datos que arrojó el ensayo PARTNER.

Utilizar una cifra más alta en su modelo de gasto anual después de una TAVR contribuyó a esta visión, sugieren los Dres. Reynolds y Cohen en un editorial que acompaña al estudio. No obstante, coinciden con Simons et al al asegurar que los hallazgos apuntan más a los pacientes que a la propia tecnología de la TAVR, como el agente responsable de que se disparase el gasto.

En el mundo real, cabría esperar que los pacientes TAVR tuviesen una mayor esperanza de vida que los pacientesa a tratamiento médico, explican. Como resultado, los gastos en atención médica de los pacientes crónicos son altos y se acumulan a lo largo del tiempo en el grupo TAVR, sobre todo, en aquellos pacientes más enfermos, lo cual nos confirma que la supervivencia es el resultado más caro para algunos pacientes, lo que, a su vez, hace que la TAVR sea un valor mejor para aquellos pacientes que son excluidos de la cirugía por consideraciones técnicas más que por una comorbilidad más severa o compleja.

Los Dres. Reynolds y Cohen concluyen, “No hay ninguna duda de que la TAVR mejora tanto la calidad de vida como la supervivencia en esta población de pacientes, lo cual, a su vez, dispara el gasto.” Basándose en la propia experiencia del ensayo PARTNER, calculan que, en EE.UU., el “verdadero” cociente de rentabilidad de la TAVR está entre los 50.000 y 100.000 dólares por QALY ganado.

“Los beneficios sanitarios de la TAVR para estos pacientes no se obtienen, por lo tanto, a un valor excepcionalmente bueno ni a uno excepcionalmente malo,” añaden.

La Rentabilidad es una Diana en Movimiento

El Dr. Peter C. Block, de la Facultad de Medicina de la Universidad Emory (Atlanta, GA), dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que este tipo de análisis “siempre estudian a pacientes que ya han pasado todo el proceso.”

Aunque la válvula Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) utilizada en el PARTNER sigue siendo la única que se comercializa en EE.UU., dijo, ya no se la considera “una maravilla tecnológica” y el siguiente dispositivo que se aprobará, en breve, será más pequeño, má amigable y provocará menos complicaciones hemorrágicas.

“El hecho sigue siendo, no obstante que, básicamente, lo que estamos haciendo con la TAVR es prolongar la vida cardíaca pero no la vida ‘comórbida’. La cuestión no es el coste de la válvula sino el de las comorbilidades,” dijo el Dr. Block.

“Como sabemos que le hacemos perder dinero al hospital cuando optamos por una intervención TAVR, cade vez somos más cuidadosos en la selección de pacientes con enfermedad pulmonar crónica severa o insuficiencia renal en fase terminal,” dijo.

El Dr. Block advirtió además, que los datos parecen sugerir que los problemas pulmonares y renales se superan, en ciertos pacientes, gracias a las mejoras que hace posible una nueva válvula, a través de un mejor rendimiento cardíaco y menos síntomas. “El problema es que no podemos saber, prospectivante, quiénes son dichos pacientes,” dijo, añadiendo que esto precisaría un mejor árbol para la toma de decisiones, que por necesidad sería “algo terriblemente complicado y difícil de implementar en cada paciente.”

El mensaje con el que hemos de quedarnos de este estudio, advirtió el Dr. Block, es que el gasto no influirá, en demasía, en la selección de pacientes. “Es algo contra lo que estamos luchamos cada día, en cualquier caso. Cuando el sistema de atención sanitaria dicte que ya no podemos prolongar una vida cuanto nos sea posible con tecnologías como la TAVR, terminaremos teniendo un problema de salud en EE.UU., problema que ya están teniendo varios sistemas sanitarios europeos en los que la diálisis por cuadros de insuficiencia renal no se permite en pacientes que superan una determinada edad.”

1. Simons CT, Cipriano LE, Shah RU, et al. Transcatheter aortic valve replacement in nonsurgical candidates with severe symptomatic aortic stenosis: A cost-effectiveness analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;Epub ahead of print.

2. Reynolds MR, Cohen DJ. The cost-effectiveness of transcatheter aortic valve replacement for nonsurgical candidates: Revisionist history of the final word [editorial]? Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Simons y Block no delcararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Reynolds dijo haber recibido financiación para su investigación de Edwards Lifesciences y Medtronic y ser consultor de Medtronic.
• El Dr. Cohen dijo haber recibido una subvención para su investigación de Boston Scientific, Edwards Lifesciences y Medtronic y ser, también, consultor de Medtronic.

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