Ensayo DESTINY: los SLF son Superiores a los SMD en lesiones por debajo de la rodilla

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En pacientes con isquemia crítica de las extremidades (ICE) y enfermedad arterial infrapoplítea, el tratamiento con stents liberadores de fármacos (SLF) da como resultado una mejor permeabilidad y una menor revascularización de la lesión diana que con los stents de metal desnudo (SMD). Los resultados del pequeño ensayo aleatorizado DESTINY se publicaron en la versión online antes que en la edición impresa del Journal of Vascular Surgery.

Para el DESTINY (stents liberadores de fármacos en el tercio medio de la pierna con isquemia crítica), investigadores liderados por el Dr. Marc Bosiers, de AZ Sint-Blasius (Dendermonde, Bélgica), aleatorizaron a 140 pacientes con ICE con EAP 4 o 5 en la categoría Rutherford en 5 centros europeos para colocarles un stent liberador de everolimus Xience V (N = 74; Abbott Laboratories, Abbott Park, IL) o un SMD Multi-Link Vision (n = 66; Abbott). Se trató un total de 154 lesiones diana, siendo las lesiones del brazo Xience algo más cortas que las del brazo Vision (15.9 ± 10.2 mm vs. 18.9 ± 10.0 mm; P = 0.07). No hubo complicaciones técnicas ni fallos.

Durante el primer año que siguió al procedimiento, hubo 23 decesos y 3 amputaciones importantes (1 Xience, 2 Vision), perdiéndose el seguimiento de 7 pacientes. A los 12 meses, la permeabilidad primaria (punto final primario) había mejorado notablemente en el grupo Xience, así como la libertad de RLD y varios puntos finales en el análisis angiográfico cuantitativo (gráfico 1). 

Gráfico 1. Resultados a los doce meses

La mejora más notable en la permeabilidad de los stents Xience V ocurrió en 116 lesiones proximales (85% vs. 58%; P = 0.0002). A pesar de que la permeabilidad también mejoró en pacientes con lesiones distales tratadas con Xience V (87% vs. 43%; P = 0.08), la cantidad de lesiones distales fue demasiado pequeña (38) como para ser relevante a nivel estadístico.

La supervivencia a los 12 meses fue similar en los grupos Xience (82%) y Vision (84%) (P = 0.96), así como el éxito clínico, definido como mejora en la clase Rutherford. El sesenta por ciento de los pacientes Xience alcanzaron la categoría Rutherford 0 o 1 al cabo de 12 meses, por el 56% de los pacientes Vision (P = 0.68).

La reestenosis reveló una tendencia a favor de Xience, si bien la diferencia tampoco fue relevante a nivel estadístico (17% vs. 36%; P = 0.12).

“Estos datos sugieren que la colocación de stents Xience V es un complemento terapéutico útil en pacientes con ICE que requieren una permeabilidad prolongada tras una recanalización endovascular,” concluyen los autores.

El Dr. Bosiers y sus colegas señalan que el DESTINY no fue lo suficientemente potente como para demostrar diferencias significativas en el alivio sintomático o salvación de extremidades. Resaltan que “sin embargo, sí se percibió la ventaja clínica de evitar procedimientos adicionales”. “Cabría esperar que esto redujese el coste global del tratamiento, en forma análoga a observaciones similares que se hacen tras una intervención coronaria percutánea en las que los SLF reducen, de manera fiable, tanto la necesidad de reintervención como los costes asociados.”

Que Suenen los Tambores

El Dr. Andrew J. Feiring, del Centro Médico Columbia-St. Mary (Milwaukee, WI), no pudo estar más de acuerdo, tildando los resultados del estudio de “impresionantes”.

En una entrevista telefónica con TCTMD, señaló que los hallazgos “realmente, deberían estimular un sentimiento general entre los clínicos endovasculares especializdos en salvar extremidades para que hagan sonar los tambores y consigan que la industria haga un estudio para la FDA.”

El Dr. Feiring resaltó que el DESTINY es el tercer pequeño ensayo aleatorizado que se hace tras el YUKON y el ACHILLES (ambos realizados en Europa) en busca de resultados positivos con SLF frente a SMD o angioplastias con balón para tratar lesiones por debajo de la rodilla, además de otros 14 ensayos llevados a cabo en un único centro. De todos modos, aunque los SLF están aprobado en Europa a tal efecto, cualquier otro stent , incluidos los SMD, siguen sin estar aprobados por la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) para el tratamiento de la enfermedad infrapoplítea.

Lo cual es especialmente frustrante, observa el Dr. Feiring, a la luz de las consecuencias de la ICE, incluida una tasa de mortalidad anual de casi el 30%, una tasa anual de amputaciones del 25% y una tasa de amputaciones de casi 50% a los 3 años. “Hablamos de una enfermedad que estamos tratando francamente mal,” advirtió. “La industria debe ponerse las pilas y hacer algo al respecto.”

Debe Aprovecharse la Experiencia Coronaria

Aunque se mostró confiado de que un ensayo más extenso arrojaría resultados similares, el Dr. Feiring advirtió, también, que la experiencia con SLF en la circulación coronaria le confiere más peso, si cabe, a la cada vez mayor literatura médica al respecto que avala el uso de SLF para tratar las extremidades inferiores.

“Los vasos que están por debajo de la meseta tibial o de la articulación de la rodilla son, básicamente, vasos coronarios en forma y tamaño, y, en su mayoría, histológicos. Tienen entre 2 y 4 mm, son relativamente rectos, no son muy flexibles y están protegidos por compartimientos musculares,” dijo. “Si nos remitimos a los datos coronarios, echando un vistazo al SIRIUS y a los primeros ensayos con SLF, veremos exactamente el mismo diferencial entre los SLF y los SMD. Si atendemos al DESTINY, éste nos dice que los SLF colocados en arterias musculares de mediano tamaño, del mismo tamaño que las arterias coronarias, tienen el mismo efecto, con ligeras diferencias.”

Cautela

Aunque coincide en que informe DESTINY “es un artículo extremadamente significativo,” el Dr. Robert A. Lookstein, del Centro Médico Mount Sinai (Nueva York, NY), fue más cauto al respecto. “Lo que tenemos ahora mismo es la capacidad de RLD, aunque aún no se ha probado que eso, específicamente, se traduzca en un beneficio clínico para el paciente,” dijo. “Por lo tanto, tendremos que tener un entusiasmo contenido y esperar los resultados a medio y largo plazo antes de recomendar abiertamente esta tecnología.”

No obstante, “[el Dr. Feiring y yo] creemos firmemente que hay ventajas que afectan directamente a la permeabilidad primaria de la lesión tratada y, según mi propia experiencia clínica, el SLF representa al paradigma clínico por defecto en mi práctica,” señaló el Dr. Lookstein. “Creo que, si somos un poco pacientes y esperar a ver cuáles son los resultados del seguimiento a medio plazo, veremos que el beneficio clínico también se da a los 24 y 36 meses. Algo que, todavía, simplemente, no se ha demostrado a corto plazo.”

De ocurrir esto, los SLF terminarán por reemplazar muchos métodos y tecnologías, incluida la angioplastia con balón, la aterectomía y la norma de oro quirúrgica, el bypass femoro-tibial a través de un conducto de la vena safena. “Pero no se le puede ofrecer [cirugía] a todos los que sufren ICE como opción terapéutica dada la ausencia de un conducto venoso apropiado o las importantes comorbididades médicas que a menudo coexisten con la ICE,” señaló el Dr. Lookstein. “Así es que cada vez hay más pacientes no aptos para recibir un injerto de bypass a través de la vena safena infrapoplítea. Creo que estamos ante lo que será toda una revolución en lo que a opciones endovasculares se refiere.”

Para el Dr. Feiring, el argumento a favor de los SLF en la circulación tibial es simple a la par que asombroso. “[La tecnología] ya está disponible, al alcance de la mano, no se necesita mucha formación adicional para ponerla en práctica, acorta el procedimiento, reduce la cantidad de contraste y, a pesar de todo ello, no se puede emplear en EE.UU.,” concluyó. “Simplemente, no tiene sentido.”

Fuente:
Bosiers M, Scheinert D, Peeters P, et al. Randomized comparison of everolimus-eluting versus bare-metal stents in patients with critical limb ischemia and infrapopliteal arterial occlusive disease. J Vasc Surg. 2011;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El ensayo fue financiado por Abbott Laboratories. 
• El Dr. Bosiers dice ser miembro de la junta asesora de Abbott Vascular. 
• El Dr. Feiring dice participar en calidad de investigador principal del ensayo PARADISE, sobre SLF en pacientes con ICE. 
• El Dr. Lookstein dice ser miembro de la junta asesora sobre ICE de Cordis Cardiac and Vascular Institute y consultor de Medrad Interventional/Possis. 

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