¿Estatinas para el Manejo de la Calcificación Aórtica? Un Estudio de Imágenes Debate sobre el Papel de las LBD en la Enfermedad de la Válvula Aórtica

Nuevos datos sobre la prevalencia de la calcificación de la válvula aórtica, y su avance, en portadores de una mutación genética habitual podrían reabrir el eterno debate sobre el papel que juegan las estatinas en la prevención del desarrollo de la estenosis de la válvula aórtica.

Los autores del estudio, publicado en Internet en el Journal of the American College of Cardiology, aseguran que el colesterol LBD (lipoproteínas de baja densidad) y su metabolismo podrían jugar un papel importantísimo en el desarrollo de la calcificación de la válvula aórtica en pacientes con hipercolesterolemia familiar (HF) heterocigota. Además, sus hallazgos podrían tener implicaciones en pacientes con niveles muy altos de LBD que no son portadores de la enfermedad.

Un trastorno hereditario, la HF heterocigota se pensaba que era relativamente rara pero ahora creemos que afecta a uno de cada 250 pacientes caucásicos y que su prevalencia podría ser, incluso, mayor en determinados grupos, dijo la Dra. Jeanine Roeters van Lennep, de la Facultad de Medicina de la Universidad Erasmus (Róterdam, Países Bajos), a TCTMD.

“Todos sabemos que los pacientes con HF heterocigota corren un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y ya sabemos que en pacientes con HF homocigota, que es muy rara, el problema no es solo la ECV (enfermedad cardiovascular) sino también la enfermedad de la válvula aórtica,” dijo. “Hasta ahora, no sabíamos si la enfermedad de la válvula aórtica era también un problema en la HF heterocigota.”

Esto es en parte porque, hasta la era de las estatinas, la mayoría de las personas con HF heterocigota desarrollaban ECV a edades tan tempranas que los médicos “no se molestaban en tener en cuenta” la enfermedad de la válvula aórtica ya que es algo que no se ve hasta años después, dijo.

“Ahora estos pacientes sobreviven más y los pacientes más ancianos con HF que vemos en consulta tienen ahora otro problema, que es la enfermedad de la válvula aórtica, y esto es algo nuevo,” advirtió Roeters van Lennep. “Nunca hemos cribado a pacientes con HF heterocigota para descartar enfermedad de la válvula aórtica; este estudio revela que quizá sí deberíamos hacerlo.”

Doble Prevalencia de la Calcificación de la Válvula Aórtica

Roeters van Lennep y sus colegas compararon tanto la prevalencia como la puntuación de calcio en la válvula aórtica, en base a imágenes mediante TC (tomografía computarizada), entre 145 pacientes con HF heterocigota asintomática y 131 controles hipercolesterolémicos no portadores de las mutaciones de la HF. Descubrieron que la prevalecía de la calcificación de la válvula aórtica fue casi el doble en pacientes con HF heterocigota, del 41%, que en los controles, del 21% (P < .001). La edad, el colesterol LBD máximo no tratado y la presión arterial diastólica fueron, todos ellos, predictores independientes de la calcificación de la válvula aórtica, si bien el colesterol LBD tratado no fue predictivo.

Cabe destacar que si bien la HF está causada por mutaciones en el gen receptor de LBD, el gen de la apoloproteína B (APOB) o en el gen de la proteína convertasa subtilisina/kexina del tipo 9 (PCSK9), fueron las mutaciones del gen receptor de LBD las que se asociaron en mayor medida a la prevalencia y grado de enfermedad de la válvula aórtica en el presente estudio. Esto es importante, advierten los autores, ya que subraya el papel que juega el metabolismo de las LBD en el desarrollo de la enfermedad de la válvula aórtica

¿Revisitando las Estatinas para el Manejo de la Enfermedad de la Válvula Aórtica?

El Dr. Nalini Rajamannan, del Instituto de Cardiología y Valvular del Sagrado Corazón de Jesús (Sheboygan, WI) y de la Clínica Mayo (Rochester, MN), que escribió un editorial que acompaña al estudio, recordó a TCTMD que los ensayos más importantes que están intentando reducir los niveles de colesterol LBD con estatinas para prevenir o mitigar la enfermedad de la válvula aórtica, el SALTIRE, el ASTRONOMER y el SEAS, han fracasado, todos ellos, a la hora de confirmar beneficios.

“Esto podría deberse a la potencialmente distinta genérica de los pacientes estudiados o podría ser que el timing del tratamiento fuera demasiado tardío,” sugirió. “Si instauramos un tratamiento con estatinas al principio en pacientes que presentan niveles muy altos de colesterol LBD y empezamos a modificar dichos niveles, entonces podríamos tener una oportunidad de enlentecer el avance de la enfermedad de la válvula aórtica.”

Roeters van Lennep estuvo de acurdo. Tras los ensayos negativos sobre estatinas, explicó, la gente abandonó la teoría de que la reducción de la LBD podría jugar un papel importante a la hora de reducir el riesgo de enfermedad de la válvula aórtica. No obstante dijo que su estudio, apunta a que la enfermedad de la válvula aórtica es una “enfermedad en 2 fases”: un precoz proceso aterosclerótico asociado a niveles altos de colesterol LBD y un proceso secundario de calcificación en el que las estatinas ya no resultan eficaces “siendo ya muy tarde para darle la vuelta a la enfermedad.”

Implicaciones para el Manejo de los Pacientes

Las implicaciones que esto tiene en el manejo de los pacientes son importantes a la par que sutiles. En muchos centros, los pacientes identificados como portadores de HF heterocigota con niveles altos de LBD probablemente ya estén a tratamiento con estatinas para evitar la enfermedad cardiovascular. Estos nuevos datos, no obstante, nos dan razones para pensar en el manejo agresivo del colesterol LBD, dijo Roeters van Lennep. Como ejemplo puso a padres con HF a quienes les preocupa hacer las pruebas y poner rápido a tratamiento a sus propios hijos que son también portadores de las mutaciones: “Algunos pacientes te dicen, ¿de verdad es necesario medir los niveles de lípidos de mis hijos? Una de las razones para hacerlo es para prevenir la ECV, no obstante también tenemos razones para pensar que existe otra patología que hemos de tratar a edades muy tempranas.”

Rajamannan, por su parte, señaló que los pacientes jóvenes, incluso los que están en la década de los 40, podrían no tener que seguir un tratamiento agresivo con estatinas, es más, incluso estar, solo “bajo vigilancia” por presentar HF.

Una pista, dijo, podría ser el murmullo precoz de la esclerosis de la válvula aórtica. “La verdad es que es fácil de escuchar y que los escuchamos en la clínica a todas horas. Solíamos pensar, bueno, vale, es un murmullo funcional pero lo que creemos ahora es que podría tratarse den un precursor de la aterosclerosis,” explicó Rajamannan que añadió “La verdad es que este es un campo en el que los médicos de familia y atención primaria van a jugar un papel importantísimo, porque son los que escuchan este murmullo y ven niveles en ascenso de colesterol LBD; aquí es donde les va a interesar monitorizar y modificar dichos niveles de colesterol.”

En la actualidad no hay indicación alguna para el uso de estatinas para el mnejo de la enfermedad de la válvula aórtica en las directrices del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana de Corazón, “y creo que esto es algo que debemos repensar,” dijo Rajamannan, sobre todo en lo que respecta a pacientes con mutaciones del receptor de LBD y niveles altos de colesterol LBD. “Para mí, ahí está la biología.”

Tanto Roeters van Lennep como Rajamannan señalaron que la posibilidad de retrasar o modificar la enfermedad de la válvula aórtica con tratamiento con estatinas en pacientes con HF heterocigota podría también justificar una indicación ampliadad para las ecocardiogramas cardíacos. En la actualidad, los pacientes con HF homocigota se someten a ecografías cardíacas rutinarias. “Quizá esto sea la razón para realizar, también, cribados regulares de la HF heterocigota,” dijo Roeters van Lennep.

Tampoco descarta la posibilidad de la existencia de un nexo entre la enfermedad de la válvula aórtica y los los niveles de LBD en pacientes que no presentan HF pero sí un metabolismo LBD disfuncional. “Hay otros pacientes que no presentan HF pero que tienen también niveles altos de colesterol; aquí, entonces, el colesterol es la fuerza impulsora,” concluyó.

Declaraciones:

• Este estudio viene avalado por la Fundación holandesa del Corazón y el Instituto Cardiológico Interuniversitario de los Países Bajos.
• Roeters van Lennep no declaró conflicto de interés alguno.
• Rajamannan dijo ser la inventora de una patente sobre métodos para enlentecer el avance de la enfermedad de la válvula aórtica, propiedad de la Clínica Mayo, por la que recibe regalías.

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