Estenosis Aórtica Severa Asintomática: El Ensayo CURRENT AS Plantea Más Preguntas que Respuestas

 

Ahora que un extenso estudio de registro ha demostrado que una estrategia quirúrgica inicial de sustitución de la válvula aórtica es capaz de mejorar los resultados a largo pazo en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa, más incluso que el tratamiento conservador estándar, los expertos sopesan lo que los hallazgos significan y hasta qué punto estos son extrapolables.

Los datos del registro CURRENT AS hechos públicos en San Francisco en TCT 2015 se han publicado ahora en el número del pasado 29 de diciembre de 2015 del JACC. Para el registro, 3.815 pacientes consecutivos con estenosis aórtica (EA) severa inscritos entre enero de 2003 y diciembre de 2008 en 27 centros japoneses. De estos, 1.808 pacientes asintomáticos fueron subdivididos en una estrategia inicial de sustitución quirúrgica de la válvula aórtica (n = 291) o bien una estrategia conservadora de ‘vigilante espera’ hasta cursar síntomas (n = 1.517).

El Dr. Takeshi Kimura, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Kyoto (Kyoto, Japón), y sus colegas realizaron un análisis de emparejamiento por puntuación de la propensión del grupo asintomático sometido a sustitución quirúrgica de la válvula aórtica y del grupo sometido a tratamiento conservador (291 pacientes de cada grupo). Las características basales fueron similares entre los grupos salvo que los pacientes del grupo tratado conservadoramente eran más mayores y los sometidos a cirugía inicial tenían una EA de mayor grado.

A los 5 años, los índices de mortalidad acumulativa por todas las causas (15.4% vs 26.4%; P = .009) y de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (3.8% vs 19.9%; P < .001) fueron menores con la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica que con la vigilante espera. En este último grupo, el 41% precisaron ser sometidos a sustitución quirúrgica de la válvula aórtica durante el seguimiento.

Kimura y sus colegas describen el resultado a largo plazo de los pacientes asintomáticos tratados conservadoramente como “deprimentes,” a pesar de ser la estrategia recomendada en las actuales directrices de la práctica clínica. El índice anual de muerte súbita en el grupo sometido a tratamiento conservador, que se ha calculado por debajo del 1% anual en poblaciones asintomáticas, fue del 1.5%, sugestivo de que la verdadera incidencia es mayor de lo que se pensaba inicialmente.

La Importancia del ECA Sigue Siendo Relevante

Dos editoriales que acompañan al estudio plantean importantes cuestiones sobre cómo deberían de interpretarse los resultados. En el primer editorial, el Dr. Robert O. Bonow, de la Facultad de Medicina Feinberg de la Northwestern University (Chicago, IL), advierte que en ausencia de un ensayo controlado, aleatorizado, prospectivo y bien diseñado, los resultados del CURRENT AS son “son todo lo buenos que pueden serlo a la hora de arrojar luz sobre esta cuestión.”

No obstante, Bonow sostiene que si bien los índices más bajos de episodios y mortalidad del grupo quirúrgico, a pesar de la mayor severidad de la EA, son “una importante observación clínica para la comunidad cardiológica y fomentarán un debate sobre el manejo de estos pacientes,” los resultados no obvian la necesidad de un ensayo clínico por varias razones. La más importante de estas es la definición de EA severa utilizada por los investigadores (Vmax >4 m/s, gradiente medio > 40 mm Hg o un área de la válvula aórtica < 1.0 cm²), que Bonow sugiere abre la posibilidad de que las mediciones del área de la válvula aórtica sobrevaloren la severidad de la enfermedad en algunos pacientes.

Además, Bonow apunta que el 51% de los pacientes del grupo sometido a tratamiento conservador que se convirtieron en pacientes asintomáticos nunca se sometieron a una intervención de sustitución quirúrgica de la válvula aórtica. “Si a los pacientes tratados conservadoramente les habría ido mejor si el reconocimiento inicial de los síntomas hubiese acarreado una derivación apropiada para una intervención de sustitución quirúrgica de la válvula aórtica es algo que no sabemos,” dice, añadiendo que “las costumbres tradicionales de ciertas culturas del lejano Oriente hacen que algunos pacientes descarten la cirugía, aún cuando está recomendada.”

Pero aunque un ensayo controlado aleatorizados podría ser la respuesta, la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica podría no ser el mejor vehículo. Bonow advierte que a pesar de mejorar los resultados, la cirugía acarrea riesgos e incomodidades que, probablemente, harán que sea difícil inscribir a pacientes ancianos asintomáticos.

“Esto ofrece una oportunidad única para la sustitución transcatéter de la válvula aórtica que podría estimular una mayor participación médico-paciente para la inscripción que un ensayo sobre la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica,” concluye.

En el segundo editorial, los Dres. Mackram F. Eleid y Patricia A. Pellikka, de la Facultad de Medicina de la Clínica Mayo (Rochester, MN), advierten que el estatus asintomático no se confirmó a través de una prueba en la cinta andadora, “dejando, por tanto, abierta la posibilidad de la existencia de síntomas no detectados o pasados por alto en algunos pacientes debido a un estilo de vida sendentario.” Además, las características únicas de una población de pacientes íntegramente japonesa, incluido un menor índice de masa corporal medio que la mayoría de poblaciones occidentales, podría limitar la extrapolación de los resultados.

Al igual que Bonow, sugieren que un ensayo controlado aleatorizado de pacientes con EA severa asintomática sigue siendo muy necesario “para abordar la cuestión de si una intervención inicial de sustitución quirúrgica de la válvula aórtica es preferible a una estrategia en la que dicha intervención se retrasa hasta que el paciente curse síntomas.”

 

 

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Fuentes:1. Taniguchi T, Morimoto T, Shiomi H, et al. Initial surgical versus conservative strategies in patients with asymptomatic severe aortic stenosis. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2827-2838.
2. Bonow RO. Asymptomatic aortic stenosis: it is not simple anymore. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2839-2841.
3. Eleid MF, Pellikka PA. Asymptomatic severe aortic stenosis what are we waiting for? J Am Coll Cardiol. 2015;66:2842-2843.

 

 

Declaraciones:

 

• Kimura, Bonow, Eleid y Pellikka no declararon conflicto de interés alguno.

 

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