Estudio Analiza el Volumen de Procedimientos Neuroquirúrgicos en Hospitales de EE.UU.

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Una adecuada experiencia en la realización de procedimientos neuroquirúrgicos es importantísima para cualquier hospital que pretenda obtener la calificación de centro integral para el tratamiento del accidente cerebrovascular (ACV), sin embargo, pocos son los centros norteamericanos que cumplen los requisitos de volumen necesarios, según un estudio publicado en Internet el pasado 1 de marzo de 2012, previo a su edición impresa en Stroke. Los autores aseguran que los resultados abogan por centralizar los servicios de atención del ACV en centros regionales más grandes.

La creación de centros integrales para la atención del ACV es una posibilidad para todos aquellos pacientes que requieren cuidados altamente intensivos, incluidos tratamientos quirúrgicos. Para valorar si los actuales hospitales podrían obtener la calificación como centros para la atención del ACV según las recomendaciones existentes, investigadores dirigidos por el Dr. Mikayel Grigoryan, de la Universidad de Minnesota (Minneapolis, MN), analizaron el volumen de intervenciones de los hospitales según la base de datos de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados (NIS), revisando 1000 hospitales al año, desde 2005 hasta 2008.

Se revisaron 7 procedimientos neuroquirúrgicos y requisitos de volumen anual para la obtención de la calificación de centro integral para la atención del ACV:

• Angiografía cervicocerebral (100 intervenciones)
• Tratamiento endovascular del ACV isquémico severo (10 intervenciones)
• Angioplastia de carótida/colocación de stent (SCA; 25 intervenciones)
• Angioplastia intracraneal/ colocación de stent (10 intervenciones)
• Embolización del aneurisma (30 intervenciones)
• Endoarterectomía de carótida (CEA; 25 intervenciones)
• Tratamiento quirúrgico del aneurisma (10 intervenciones)

Less than 10% of US hospitals had high enough volume for any single procedure with the exception of CEA, where over a quarter of centers met the benchmark. Overall, less than 1% of hospitals met the criteria for all procedures (table 1).

Gráfico 1. Hospitales que Cumplen los Requisitos de Volumen de Intervenciones

Abreviaturas: AIS = ACV isquémico severo.

           CEA= Endoarterectomía de carótida.

           SCA = Síndrome coronario agudo.

 El número total de intervenciones endovasculares aumentó en todo el período de estudio a excepción de la angioplastia intracraneal/colocación de stent (que pasó de 204 casos en 2005 a 374 en 2008; P = sin valor estadístico). Las intervenciones que aumentaron fueron el tratamiento endovascular del ACV isquémico severo (que pasó de 285 a 1.018; P < 0.001), la colocación de un stent en la arteria carótida-SAC (de 2.567 a 3.516; P = 0.021) y la embolización del aneurima (de 1.356 a 2.686; P = 0.004).

 El Dr. Grigoryan y su equipo también dividieron los hospitales en centros de volumen “alto” y “bajo.” El volumen alto se definió como la realización de 100 angiogramas cervicocerebrales y el cumplimiento de 1 de los requisitos operatorios. Se compararon 79 centros de volumen alto con 958 de volumen bajo. Los centros de volumen alto solían ser hospitales universitarios (70.9% frente al 13.1%; P < 0.001) que se localizaban en áreas metropolitanas (69.6% frente al 12.3%; P < 0.001) y tenían más camas (79.7% frente al 26.9%; P < 0.001).

 En el análisis multivariable, el hecho de estar localizado en la ciudad/ser un hospital universitario (CP 8.92; IC 4.3-18.2; P < 0.001) y tener un mayor número de camas (CP 4.40; OC del 95% 2.0-9.5; P < 0.001) siguió siendo un factor predictivo independiente de volumen alto tras ajustar por factores tales como la edad, el género, los factores de riesgo cerebrovascular y el subtipo de ACV.

“Muy pocos hospitales de EE.UU. cumplen todos los requisitos de volumen de intervenciones neuroquirúrgicas para todos los procedimientos endovasculares recomendados que asegure una adecuada experiencia en el operador de turno,” concluyen los investigadores. “Nuestros resultados avalan la creación de centros regionales especializados para asegurar un volumen adecuado de intervenciones dentro de los hospitales tratantes.”

 ‘No Tan Deprisa’

 A pesar de haber encontrado relativamente pocos hospitales capaces de ofrecer unos servicios neuroquirúrgicos integrales adecuados, los autores mencionan un buen número de centros que contratan médicos con formación neuroquirúrigica. Ante esta aparente contradicción, “nuestros resultados sugieren un equilibrio más adecuado entre el número de médicos en formación y el volumen de intervenciones,” recomiendan el Dr. Grigoryan y sus colegas.

 En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr, Philip M. Meyers, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), coincidió en señalar que “ahora mismo estamos en una fase en la que muchos facultativos desean incorporarse al campo de la neurocirugía y lo que hace este estudio es decir, ‘no tan deprisa, no hay que realizar tantas intervenciones como parece.’”

El Dr. Meyers abogó por un sistema de centros regionales como los actuales centros de trauma de EE.UU. “Es justo lo contrario al argumento de que cada hospital pequeño tenga que operar un ACV,” concluyó. “Creemos que estas intervenciones deberían de llevarlas a cabo centros más grandes con experiencia y capacidad gracias a sus servicios de cuidados neurointensivos, lo que, en última instancia, garantiza los resultados.”

 Un Mensaje Distinto

Sin embargo, el Dr. Jay Yadav, del Instituto Cardíaco Piedmont con sede en Atlanta, GA, no estuvo de acuerdo. “Para mí el mensaje es todo lo contrario,” dijo a TCTMD en entrevista telefónica. “No podemos tener un sistema increíblemente centralizado para una patología urgente como ésta. Esto funciona para las intervenciones voluntarias las patologías de emergencia, que ocurren en cualquier sitio, deben atenderse en cuestión de horas, y el tratamiento que se instaura depende, siempre, de la proximidad geográfica.”

 Se refirió al bajo número de hospitales que cumplieron todos los requisitos de volumen de intervenciones neuroquirúrgicas en 2008. “Según esto, sólo tenemos 7 centros en EE.UU. capaces de tratar un ACV severo. ¿Es esta una cifra aceptable?,” se preguntó el Dr. Yadav, que añadió que se puede hacer una comparativa válida de cómo se tratan los IAM (infartos agudos de miocardio) en cardiología. “Tenemos cerca de 800.000 ACV y 1.100.000 IAM al año. No hay muchos más IAM que ACV y aún así tenemos miles de hospitales que pueden hacer una angioplastia primaria para resolver un IAM.”

 La diferencia, según el Dr. Yadav es que en cardiología ya había un nivel basal de experiencia quirúrgica y formación en el marco no intensivo que pudo transferirse al ámbito intensivo, lo que no ha ocurrido con los ACV.

 ¿No Puede Establecerse una Analogía ACV-IM?

Según el Dr. Meyers, la analogía ACV-IM no puede establecerse. “La realidad es que relativamente pocos de estos 800.000 pacientes que sufren un ACV necesitan someterse a una intervención endovascular,” dijo. “Es muy distinto de las cardiopatías, En las coronarias, una vez hemos logrado revascularizar el vaso, el paciente suele mejorar. En el cerebro, si reabrimos el vaso tras un ACV, esto es sólo el principio. Son muchas las cuestiones y escollos que todavía hay que resolver en una UCI.”

No obstante, el Dr. Yadav sostuvo que “no es tan complicado como algunos creen.”

“La forma que tenemos de tratar un IAM después de abrir la arteria es derivando al paciente. Lo mismo puede hacerse con un ACV. Después de abrir la arteria en nuestro hospital o centro semiregional, podemos derivar al paciente a la Meca,” añadió. “Para mí, este estudio nos dice que debemos incorporar más hospitales y ofrecer más formación, no que no haya las suficientes intervenciones para ello, así que no hace falta que involucremos a más gente.”

El Dr. Yadav dijo que le confundió la metodología del estudio, advirtiendo que el número de intervenciones anuales podría haberse infravalorado. “Lo que sí sé es que para la endoarterectomía, sabemos que en 2008 se realizaron 178.000 intervenciones en EE.UU.,” concluyó. “Yo creo que los números del estudio se basan en la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados, pero esta es una cuestión que podría aplicarse a todas las categorías operatorias.”

Fuente:

Grigoryan M, Chaudhry SA, Hassan AE, et al. Neurointerventional procedural volume per hospital in United States: Implications for comprehensive stroke center designation. Stroke. 2012;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Grigoryan, Meyers y Yadav no declararon conflicto de interés económico alguno.

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