Estudio ASCERT: La Supervivencia a Largo Plazo Parece Favorecer al CABG Frente a la PCI contra la Enfermedad Multivaso

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Según los resultados preliminares de un estudio observacional a gran escala, en los pacientes del ‘mundo real’ con enfermedad multivaso, la intervención coronaria percutánea (PCI) mejora la supervivencia, comparado con la intervención de bypass aortocoronario con injerto (CABG) hasta un año después de la intervención, aunque, a largo plazo, progresivamente, la cirugía ha demostrado tener una mayor ventaja en la supervivencia.

El análisis, que se centraba en subgrupos anatómicamente de alto riesgo, se presentó previo a los resultados primarios, cuya publicación está programada para el próximo mes de marzo en las Sesiones Científicas del Colegio Americano de Cardiología (ACC) que se celebrarán en la ciudad de Chicago, Illinois. El informe preliminar se presentó el pasado 30 de enero de 2012 en el congreso anual de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS) celebrada en Fort Lauderdale, Florida.

En el estudio ASCERT (Colaboración AACF/STS sobre la Eficacia Comparativa de las Estrategias de Revascularización), los investigadores dirigidos por el Dr. Fred H. Edwards, de la Universidad de Florida, Jacksonville, en Jacksonville, Florida, analizaron los resultados de pacientes con enfermedad coronaria de dos o tres vasos que se sometieron a CABG (n = 86.244) o PCI (n = 103.549) de 2004 hasta 2007.

La población sometida a CABG se obtuvo de la Base de Datos Nacional de la STS y la población sometida a PCI del Registro de Datos Cardiovasculares Nacional del ACC. Para la obtención de seguimiento a largo plazo, los historiales de los pacientes se vincularon a los datos administrativos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Se utilizaron puntuaciones de propensión y ponderación de probabilidad inversa y se pre-especificaron varios subgrupos clínicos.

La Ventaja en la Supervivencia con el CABG se Mantiene con el paso del Tiempo

En todos los subgrupos, la supervivencia durante el primer año favoreció a la PCI. No obstante, después de un año, todos los subgrupos reflejaron una ventaja en la supervivencia que aumentó progresivamente con el CABG. Además, cuando el espectro de puntuaciones de propensión se dividió en quintiles de pacientes sometidos a CABG y PCI con características clínicas similares, se mantuvo una ventaja en la supervivencia con el CABG en cada quintil (el riesgo relativo (RR) de mortalidad a los 4 años variaba de 0,75 a 0,82).

A los cuatro años hubo un descenso del riesgo de casi el 22% en la mortalidad ajustada en el grupo sometido a CABG frente al grupo sometido a PCI (RR 0,78; IC del 95% 0,74-0,82). Se observó un patrón similar con independencia de la edad, sexo, estado de la diabetes y fracción de eyección.

Cabe reseñar que el subgrupo de alto riesgo, que incluía a pacientes de 75 años o más, que eran diabéticos, arrojaba una fracción de eyección inferior < 50% y un eIFG < 60 mL/min/1.73 m², demostró una ventaja en la supervivencia con el CABG parecida al grupo de bajo riesgo (gráfico 1).

Gráfico. Supervivencia a los Cuatro Años

La ventaja en la supervivencia con el CABG también se observó en cada subgrupo individual a los 4 años (gráfico 2).

Gráfico 2. Supervivencia a los Cuatro Años: Subgrupos

 
“El estudio ASCERT se centró en pacientes del “mundo real” comentó el Dr. Edwards en un comunicado de prensa. “Estudios observacionales anteriores han demostrado una ventaja en la supervivencia a largo plazo del CABG frente a la PCI. Estos resultados parciales del estudio ASCERT confirman que en importantes subgrupos clínicos de alto riesgo, la ventaja en la supervivencia con el CAGB también se puede observar en una amplia población nacional.”

Desequilibrados y Mal Interpretados

No obstante, el Dr. Christopher J. White, del Instituto Cardíaco y Vascular Ochsner en Nueva Orleans, Luisiana, se mostró en desacuerdo, manifestando que el estudio no representa a todas las personas que se presentaron, sino que los datos sólo se confirman en pacientes seleccionados.

“Lo que, en realidad, dice el estudio ASCERT que en una base de datos aleatorizada, hacemos un  gran trabajo escogiendo a aquellos pacientes que necesitan someterse a cirugía”, dijo el Dr. White en una entrevista telefónica concedida a TCTMD. “Hubo un descenso de casi el 22% en la mortalidad de los pacientes que se sometieron a cirugía porque los cardiólogos sabían a quién debían someter a dichas intervenciones.”

El Dr. White añadió que como muchos pacientes muy enfermos, descartados para someterse a CABG terminan sometiéndose a PCI, la mortalidad más alta registrada en el grupo PCI tiene sentido. 

“Lo importante aquí es que los grupos PCI y CABG no son iguales, por lo que no se puede decir que el estudio ASCERT sugiera, en modo alguno, que la cirugía es un tratamiento mejor que la angioplastia. Lo que dice es que si eres un paciente [con comorbididades] y tu médico sigue las directrices actuales, tendrás resultados bastantes buenos. Desde mi punto de vista, [el estudio confirma] que lo estamos haciendo bien, utilizando datos del ensayo SYNTAX y otros ensayos a mayor escala para fundamentar nuestra toma de decisiones,” dijo el Dr. White.

El Dr. Gregg W. Stone, del Centro Médico de la Universidad de Columbia en la Ciudad de Nueva York, también manifestó que hay que ser cautelosos a la hora de interpretar los resultados. “Los médicos, hospitales, pagadores y otras partes deben ser muy precavidos a la hora de considerar los resultados de cualquier estudio observacional”, explicó en comunicación por email con TCTMD. “Estas bases de datos no recopilaron, en profundidad, las razones de por qué los pacientes preferían la PCI en vez del CABG, y sin lugar a dudas, son muchos los factores de confusión no cuantificados que no se han controlado (y que no se pueden controlar), a pesar de los análisis ajustados de propensión más sofisticados. Por esta razón, todos estos estudios deben considerarse como exploratorios y no aceptarse hasta que se confirmen (o refuten) en ensayos aleatorizados. Por ejemplo, la mayoría de los registros a gran escala de los stents liberadores de fármacos frente a los stents de metal desnudo, demostraron impresionantes descensos favorables a los stents liberadores de fármacos. En cambio, todos los ensayos aleatorizados de stents liberadores de fármacos frente a los stents de metal desnudo, demostraron una mortalidad casi idéntica. Caveat emptor,” concluyó el Dr. Stone

Fuente:
Edwards FH. Survival analysis of clinical subsets from the ASCERT study (ACCF-STS Database Collaboration on the Comparative Effectiveness of Revascularization Strategies): CABG compared to percutaneous stent placement in 189,793 patients with multivessel coronary disease. Presented at: Society of Thoracic Surgeons 48^th Annual Meeting; January 30, 2012; Fort Lauderdale, FL.

Declaraciones:

• El estudio estuvo financiado por los Institutos Nacionales de Salud. 
• El Dr. Edwards asegura haber sido asesor y miembro de la junta asesora de  Humana. 
• El Dr. Dr. White es Presidente de la Sociedad de Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares, que participó en la redacción del estudio ASCERT. 

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