Estudio compara Bypass y Angioplastia contra la Enfermedad de la AFS

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Contra claudicación intermitente por enfermedad de la arteria femoral superficial (AFS), tanto la cirugía de bypass como la angioplastia tienen sus pros y sus contras, según se desprende de un estudio de un único centro publicado en Internet el pasado 10 de febrero de 2012, previo a su edición impresa en el Journal of Vascular Surgery. En seguida se observan desventajas en el bypass en lo que a la duración de la estancia hospitalaria e infección de la lesión se refiere, si bien alivia mejor los síntomas y, a la larga, es un procedimiento libre de re-estenosis.

El Dr. Marc L. Schermerhorn, del Beth Israel Deaconess Medical Center (Boston, MA), y su equipo revisaron retrospectivamente la experiencia de su hospital en la realización de procedimientos de bypass en extremidades inferiores, entre 2001 y 2009  así como en casos de angioplastia, entre 2005 y 2009. Los investigadores excluyeron todos los procedimientos de salvación de extremidades, analizando sólo a aquellos pacientes que se sometieron a su primera intervención contra claudicación secundaria a enfermedad de la AFS. La duración del seguimiento fue de unos 25 meses tras el bypass y 18 meses tras la angioplastia.

Diferente al Principio y tras el Tratamiento

En total, se incluyeron 113 cirugías de injerto de bypass fueron, el 62% por encima de la rodilla y el 38% por debajo. Se utilizaron las venas en el 73% de los casos y material protésico en el 27% restante. La angioplastia se llevó a cabo en 105 pacientes, al 57% de los cuales se les implantó un stent.

Aunque el éxito técnico se alcanzó en todos los casos, la duración media de la estancia hospitalaria fue mayor con el bypass que con la angioplastia (3.9 días frente a 1.2 días; P < 0.01). El grupo sometido al bypass también experimentó un índice más alto de infecciones  (16% frente al 0; P < 0.01), si bien el 82% de los casos fueron superficiales y se trataron exitosamente con cursos cortos de antibióticos. Los restantes, entre tanto, no implicaron a los injertos.

Los resultados a largo plazo favorecieron a la cirugía de bypass, que arrojó índices más bajos de re-estenosis y recurrencia de los síntomas a los 3 años. El porcentaje de “libre de reintervención” fue parecido entre los grupos, así como la supervivencia (gráfico 1). 

Gráfico 1. Resultados a los 3 Años

Las lesiones menos graves solían tratarse percutáneamente. El 40% de los casos de angioplastia acarrearon lesiones clasificadas “A” según el Consenso Transatlántico Interscociedad (TASC), por el 17% de los casos de bypass. Entre tanto, las lesiones “C” según el TASC fueron más comunes en el grupo sometido al bypass que en el sometido a la angioplastia (36% frente al 11%), así como las lesiones “D” según el TASC (13% frente al 3%; P < 0.01 para todas las comparativas).

En el análisis multivariado, el uso de la angioplastia fue, en sí mismo, un factor predictivo independiente de re-esteonsis (CRI 2.5; 95% CI 1.4-4.4) y recurrencia de los síntomas (CRI 3.0; IC del 95% 1.8-5). La lesion “D” según el TASC D se asoció, de forma parecida, a más riesgos de re-estenosis (CRI 3.7; IC del 95% 3.5-9) y recurrencia de los síntomas (CRI 3.1; IC del 95% 1.4-7). El uso de estatinas, documentado en el 62% de los pacientes sometidos al bypass y en el 69% de los pacientes sometidos a la angioplastia, también pareció ser profiláctico contra la re-estenosis (CRI 0.6; CRI 95% 0.35-0.97) y la recurrencia de los síntomas (CRI 0.6; CRI 95% 0.36-0.93).

“Nuestros resultados revelan que, a pesar de la natural tendencia hacia la intervención endovascular como primera línea de tratamiento contra la claudicación, el bypass quirúrgico sigue siendo una opción efectiva y duradera para los pacientes que presentan una morbididad y mortalidad postoperatorias bajas,” concluyen el Dr. Schermerhorn y su equipo, advirtiendo que el uso de estatinas debería de estandarizarse en todos los pacientes a tratamiento por claudicación.

No hay ‘Talla Única’

En comunicación por email mantenida con TCTMD, el Dr. Schermerhorn dijo que los cirujanos del Beth Israel Deaconess llevan mucho tiempo realizando bypasses en extremidades inferiores. Y durante la pasada década, los médicos, “han dado un cambio copernicano hacia una postura tendente a la intervención endovascular, alcanzando una enorme experiencia en las angioplastias de extremidades inferiores y colocación de stents,” dijo, añadiendo que este centro universitario terciario de derivación también atiende a un gran número de diabéticos.

Basándose en los actuales hallazgos, el Dr. Schermerhorn dijo que ambos procedimientos no son equivalentes por lo que los médicos deben determinados ciertos factores a la hora de escoger entre uno u otro procedimiento.

“Los pacientes en riesgo de infección importantes de la lesión u otras complicaciones, o con un mal conducto y enfermedad menos extensiva podrían ser mejores candidatos para la angioplastia,” advirtió, “mientras que aquellos con un buen conducto y sin riesgo importante de infecciones ni otras morbididades podrían beneficiarse de la cirugía de bypass.”

Cuando le preguntaron cómo podría el diseño observacional del estudio afectar a las comparativas el Dr. Schermerhorn respondió, “in este caso, no cabe duda de que hay un sesgo a favor de la angioplastia en el que los paciente con menos enfermedad extensiva basada en la clase del TASC eran más propensos a someterse a ese procedimiento, mientras que aquellos con más enfermedad extensiva eran más propensos a someterse a la cirugía de bypass, lo cual, no sino fortalecer los hallazgos y conclusiones del estudio.”

Las siguientes investigaciones deben centrarse en los costes así como en la morbididad acumulada de las intervenciones primaria y subsiguientes, sobre todo, en los procedimientos vasculares secuenciales múltiples o en el bypass tras la angioplastia, sugiere el estudio.

Con esta información, el Dr. Schermerhorn concluyó que, el tratamiento más rentable podría seleccionarse en base a las características de pacientes y lesiones previas a la primera intervención.

Detalles del Estudio

Las características basales de los pacientes fueron parecidas entre los 2 grupos. Sin embargo, los pacientes sometidos a cirugía de bypass eran algo más jóvenes (media de edad, 63 años frente a 69 años; P < 0.01) y padecían más insuficiencia cardíaca congestiva (7% frente al 0; P < 0.01). Por el contrario, los pacientes quirúrgicos eran menos propensos a padecer hipertensión que los pacientes sometidos a la angioplastia (75% frente al 82%; P < 0.05).

Fuente:
Siracuse JJ, Giles KA, Pomposelli FB, et al. Long-term results for primary bypass versus primary angioplasty/stent for intermittent claudication due to superficial femoral artery occlusive disease. J Vasc Surg. 2012;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Schermerhorn dice ser asesor de Boston Scientific, Endologix y Medtronic.

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