Estudio cuestiona las pruebas de esfuerzo rutinarias en unidades de dolor torácico
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Las pruebas cardíacas de esfuerzo rutinarias de los pacientes atendidos en unidades de dolor torácico de urgencia (UU) podrían causar más daño que beneficio, según un estudio de un solo centro publicado el pasado 24 de junio de 2013, en la edición de JAMA Internal Medicine. Solo la mitad de esos resultados de prueba son positivos verdaderos, mientras pocos pacientes tienen la posibilidad de beneficiarse de la revascularización.
El Dr. Luke K. Hermann, y sus colegas del Centro Médico Mount Sinai (Nueva York, Nueva York) recogieron prospectivamente los datos de 4 181 pacientes evaluados con pruebas cardíacas provocativas durante un período de 6 años a partir de marzo de 2004 en una unidad de dolor torácico ubicada en una unidad de urgencias de su centro de atención terciaria. Todos los pacientes tenían signos o síntomas de posible síndrome coronario agudo (SCA), pero carecían de un resultado de electrocardiografía (ECG) isquémica o conclusiones de biomarcador positivo.
El dolor torácico se reportó en el 93.5% de la cohorte, y el 73.2% se consideró con riesgo intermedio de coronariopatía (EAC). Aproximadamente un tercio de los pacientes eran hombres.
Menos del 1% de los pacientes se benefician
Las pruebas provocativas (12.2% de pruebas de esfuerzo con ECG y 80.8% de estudios de imagen de perfusión) fueron positivas para isquemia de miocardio inducible en 470 pacientes (11.2%). Entre ellos, 123 pacientes (26.2%) se sometieron posteriormente a angiografía coronaria, mientras los 347 (73.8%) restantes fueron enviados a casa con un diagnóstico de presunta EAC y un plan de tratamiento médico. Las características de los pacientes fueron similares entre los 2 grupos, pero el resultado medio sumado de esfuerzo fue mayor en el grupo de angiografía.
De los pacientes sometidos a diagnóstico por angiografía, solo 63 (51.2%) tenían la enfermedad obstructiva (≥ 50% en la arteria principal izquierda o ≥ 70% en otros lugares). Luego los investigadores clasificaron a los pacientes en este grupo de acuerdo a si sus características anatómicos sugerían que la revascularización sería beneficiosa de acuerdo con las recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón (AHA); según esta métrica, la revascularización ofrecía beneficio potencial (clase I o IIa de la AHA) al 44.4% de los pacientes con enfermedad obstructiva, beneficio incierto (clase IIb de la AHA) al 14.3%, y daño (clase III de la AHA) al 41.3%.
En total, la proporción de pacientes con EAC que tenían la posibilidad de beneficiarse de la revascularización representó el 0.7% de toda la cohorte en estudio.
De los 59 pacientes restantes sin enfermedad obstructiva en la angiografía, 31 tenían resultados normales y 28 tenían enfermedad no obstructiva.
‘Tasa de error cero porciento’ es poco sensata
“El resultado de las pruebas cardíacas provocativas en la unidad de dolor torácico... fue muy bajo,” concluyeron los investigadores. “Aunque las directrices de la AHA sugieren que el riesgo de pruebas provocativas estratifica a los pacientes a una tasa de efectos secundarios a corto plazo potencialmente cercana a cero, cada vez se reconoce más que un resultado negativo de la evaluación seriada de biomarcadores (típicamente un requerimiento previo para pruebas provocativas) también puede lograr este objetivo, lo que hace que otros intentos de estratificación del riesgo sean redundantes o inherentemente difíciles.”
El Dr. Hermann dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que los investigadores se "impresionaron" de que fueran tan pocos los pacientes sometidos a la prueba de esfuerzo que realmente tuvieran la posibilidad de beneficiarse de la intervención.
“Yo tenía mucha confianza en este estudio,” dijo el Dr. Hermann, y señaló que él ayudó a implementar la unidad de dolor torácico en Mount Sinai. “Y creo que lo superamos. Hemos llegado demasiado lejos en la dirección de las pruebas.”
El actual enfoque para tratar el posible SCA en la unidad de dolor torácico es problemático, comentó el Dr. Herman. “No lo hemos dicho explícitamente, pero hemos adoptado un enfoque que busca una tasa de error de cero porciento, y esto no es factible en la medicina. Esto es una receta para el desastre.”
Aunque es poco probable que un estudio cambie la práctica clínica, reconoció el Dr. Herman, la esperanza consiste en que estos hallazgos inspiren el debate sobre cómo valorar mejor el riesgo-beneficio en este contexto.
“Desde mi perspectiva, lo que se requiere es más bien un enfoque de consenso o apoyo de un umbral de prueba que dé a todos una diana contra la cual disparar. No basta solo con decir, ‘No se puede errar este diagnóstico.’ Cuando se dice eso, las personas comienzan a probar a todo el mundo... y esto tiene implicaciones negativas cuando se aplica al espectro de la medicina,” enfatizó el Dr. Hermann.
Riesgo de responsabilidad es enorme
La alternativa más obvia para las pruebas de esfuerzo después de resultados de biomarcador negativo es enviar a los pacientes a casa, sugirió el Dr. Herman, y señaló que él y algunos de sus colegas siguen este enfoque. “Es una especie de opción individual en este momento, porque usted no está respaldado por las directrices,” comentó el Dr. Hermann. “Y si usted tiene un resultado malo [lo que puede ocurrir] independientemente de lo que hagamos, entonces existe potencialmente un riesgo de responsabilidad porque usted no siguió lo que se supone sea la mejor práctica, codificada en las directrices.”
La CTA puede resultar una buena opción en tales situaciones, añadió el Dr. Hermann, porque la prueba es más rápida, implica menos radiación que la imagen por perfusión, y puede definir la anatomía.
Un editorial que acompaña el artículo, escrito por el Dr. Allen Kachalia, del Hospital Brigham de Mujeres (Boston, Massachusetts), y la Dra. Michelle M. Mello, de la Facultad de Salud Pública de Harvard (Boston, Massachusetts), también aboga por el equilibrio entre el beneficio y el riesgo, pero cuestiona si los médicos son más contrarios al riesgo de resultados adversos o a la responsabilidad por negligencia. Además, cuestionan si las recompensas financieras de pruebas añadidas entran en conflicto con el deseo de frenar los gastos de la asistencia médica.
“Desde el punto de vista ético, las motivaciones son importantes. Un médico que ordena una prueba que implica riesgo, costo, carga, o daño a la dignidad para un paciente principalmente con el fin de obtener un beneficio personal – ya sea un aumento del reembolso o una reducción del riesgo de responsabilidad — constituye un agravio ético,” escribieron los doctores.
En caso de pruebas provocativas, la responsabilidad parece estimular “la conducta cuidadosa en la práctica médica más allá de lo que es socialmente óptimo y razonablemente deliberado para beneficiar a los pacientes,” comentaron los doctores Kachalia y Mello. Las posibles soluciones incluyen la reestructuración del sistema de pago para evitar remunerar la sobreutilización y hacer que los procesos de compensación por daños médicos sean menos onerosos, sugirieron los doctores.
No hay tiempo para amortizar las pruebas
En otro editorial acompañante, el Dr. Lee Goldman, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, Nueva York), subraya que él no es “tan pesimista” como los investigadores en cuanto a las pruebas de esfuerzo rutinarias.
“El objetivo de las pruebas provocativas va mucho más allá de encontrar pacientes cuya anatomía coronaria sola garantice la revascularización,” escribió el Dr. Goldman, y añadió que es de esperar que se ajuste la terapia médica de los pacientes con resultados positivos y que los que tengan resultados negativas reciban “al menos un poco de tranquilidad, un beneficio especialmente importante debido a sus síntomas a menudo recurrentes.”
Aunque este estudio por sí solo no merece un cambio de las recomendaciones generales, realmente proporciona un punto de partida para los debates sobre el mejor enfoque para la toma de decisiones y sobre la rentabilidad de estrategias de pruebas de predescarga, señaló el Dr. Goldman.
El Dr. Ajay S. Kirtane, también del Centro Médico de la Universidad de Columbia, dijo que, en el presente estudio, “la cuestión principal es que simplemente no sabemos quiénes eran estos pacientes [en términos de riesgo de EAC antes de la prueba]. ¿Quién les realizó las pruebas? ¿Quién los envió a casa? Es difícil saberlo.”
Antes de que las unidades de dolor torácico comenzaran a realizar pruebas de esfuerzo rutinariamente, dijo el Dr. Kirtane, “la tasa de error de IM era demasiado alta.” Es verdad que los biomarcadores no eran tan sensibles entonces, pero hasta hoy, la cuestión sigue siendo que “no queremos deshacernos de las personas,” añadió el Dr. Kirtane, y concluyó que “siempre podemos beneficiarnos de seguir refinando el algoritmo de dolor torácico.”
Fuentes:
1. Hermann LK, Newman DH, Pleasant WA, y otros. Yield of routine provocative cardiac testing among patients in an emergency department-based chest pain unit. JAMA Intern Med. 2013;173:1128-1133.
2. Goldman L. How provocative is provocative testing [invited commentary]? JAMA Intern Med. 2013;173:1134-1135.
3. Kachalia A, Mello MM. Defensive medicine—legally necessary but ethically wrong? Inpatient stress testing for chest pain in low-risk patients [viewpoint]. JAMA Intern Med. 2013;173:1056-1057.
Declaraciones:
- Los doctores Herman, Goldman, y Kirtane no declararon conflicto de interés económico alguno.
- Los doctores Kachalia y de Mello declararon haber recibido honorarios de varios hospitales y sociedades profesionales por presentaciones sobre el tema de la reforma de malas prácticas. El Doctor Kachalia recibió tales honorarios de Quantia MD y Zurich Insurance.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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