Estudio de Registro: Beneficio de Supervivencia para Tratar OTC Post-PCI Primarias
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Los pacientes sometidos a intervenciones coronarias primarias (PCI) podrían obtener una mayor supervivencia a largo plazo del tratamiento adicional e una oclusión total crónica (OTC), en una arteria mayor no asociada al infarto a los 30 días, según un estudio de registro publicado en Internet al pasado 25 de septiembre de 2014, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology.
El Dr. David Antoniucci, del Hospital Careggi (Florence, Italia), y sus colegas analizaron los datos de 1.911 pacientes sometidos a PCI primarias por IAM entre 2003 y 2012; el 11% también presentaba una OTC en unaa arteria no asociada al infarto. Tras excluir a aquellos pacientes con una OTC de rama lateral y a los que fallecieron durante la primera semana tras la PCI primaria, todavía quedaban para análisis 169 pacientes (media de edad, 67 años, el 77%, varones) con una OTC en una arteria mayor. La arteria bloqueada por la OTC era la arteria coronaria derecha en el 74.9%, la arteria descendente anterior en el 22.5% y la arteria circunfleja izquierda en el 29.6%,
De estos, 58 pacientes se sometieron, con éxito, a una PCI por un cuadro de OTC durante los siguientes 30 días y 111 a una intervención fallida o no se sometieron a revascularización alguna. Todos los pacientes sometidos, con éxito, a una PCI por un cuadro de OTC recibieron un SLF (stent liberador de fármacos) siendo el 88% revascularizados por completo.
Mejores Resultados con PCI con Éxito por cuadros de OTC
Tras un año de seguimiento, el índice de mortalidad cardíaca fue del 8.3% (10 pacientes fallecieron de insuficiencia cardíaca congestiva refractaria y 4 de trombosis probable/posible del stent). Este índice fue más bajo entre aquellos sometidos a PCI, con éxito, por OTC que entre aquellos sometidos intervenciones fallidas/no abordadas (del 3.7% frente al 14.9%; P = .03), no observándose diferencia alguna entre los grupos fallidos y no abordados en lo que a la supervivencia cardíaca a largo plazo se refiere.
El análisis multivariado reveló que las PCI realizadas con éxito de una OTC se asociaron, independientemente, a un descenso de la mortalidad cardíaca a los 3 años (CRI-cociente de riesgos instantáneos 0.20; IC del 95% 0.05-0.92), un hallazgo congruente en un modelo ajustado por puntuación de la propensión.
El seguimiento angiográfico no reveló diferencia alguna en la reestenosis en la arteria asociada al infarto entre aquellos que se sometieron o no a una PCI, de éxito, por un cuadro de OTC. En el grupo sometido, con éxito a una PCI por un cuadro de OTC, sobrevino reestenosis no oclusiva de la OTC en 7 pacientes (15%) y reoclusión de la OTC en 2 pacientes (4.3%). Todos salvo un paciente se sometieron a una nueva PCI del vaso OTC.
En la ecocardiografía, la función ventricular izquierda mejoró tanto en el grupo sometido, con éxito a una PCI por un cuadro de OTC como en el grupo sometido a una PCI fallida/no abordada, a los 6 meses, si bien esta ganancia fue mayor en aquellos en quienes la PCI por un cuadro de OTC fue un éxito (del 8% frente al 5%; P = .039).
Muchas Posibles Razones para el Beneficio sobre la Mortalidad
Dos posibles mecanismos que explican el índice más bajo de mortalidad en el grupo sometido, con éxito, a PCI por un cuadro de OTC, según los autores del estudio son “la recuperación o mejoría de la función contráctil en el territorio OTC, lo cual se traduce en una mayor mejoría de la función ventricular izquierda tras una intervención PCI de éxito, tal y como revela nuestro estudio, y la prevención o reducción del remodelado ventricular izquierdo, también con la mejoría del extremo que se solapa en la zona infartada.”
Además, aseguran, las diferencias podrían explicarse por un descenso del riesgo de arritmia fatal por un descenso de la inestabilidad eléctrica, una mayor tolerancia de la isquemia futura o por los beneficios de una revascularización completa.
Los Ensayos Aleatorizados Apuntan en la Misma Dirección
El Dr. Antoniucci y sus colegas señalan que el ensayo PRAMI avala las ventajas que ofrece la revascularización completa en el manejo de cuadros de IAM, si bien el ensayo excluyó a pacientes con OTC.
“En cambio, en este estudio incluimos a todos los pacientes con OTC de arteria no asociada al infarto, enfermedad de tronco coronario izquierdo o anatomía compleja,” aseguran. “De ahí que, a pesar de las limitaciones intrínsecas del diseño no aleatorizado, nuestro estudio nos ofrece datos originales sobre el resultado de pacientes tratados de OTC y enfermedad multivaso tras la realización de una PCI primaria de éxito, y los resultados sugieren que se deriva un fuerte impacto sobre la supervivencia de la realización, con éxito de PCI por OTC acompañadas de revascularizaciones completas.
De algún modo, este estudio es una extensión de los ensayos PRAMI y CvLPRIT, según el Dr. David E. Kandzari, del Instituto de Cardiología Piedmont (Atlanta, GA).
“Estos datos nos recuerdan que la realización, con éxito, de un PCI por un cuadro de OTC es una parte integral para lograr revascularizaciones completas y que esto, sumado a otros muchos estudios, indica que lograr una revascularización completa en una PCI suele asociarse a un mejor beneficio clínico,” dijo a TCTMD en entrevista telefónica. Advirtió, no obstante, que debido al modesto tamaño de la muestra y a su diseño no aleatorizado, los hallazgos deberían de considerarse generadores de hipótesis.
El Dr. Antoniucci y sus colegas reconocen que “el beneficio de la estrategia de revascularización completa en este subgrupo de pacientes de alto riesgo con IAM deberían de confirmarse en estudios aleatorizados.”
No obstante, el Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico de la Universidad de Columbia/Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), se mostró escéptico en el sentido de que pudiera completarse un ensayo dado que la convergencia de las evidencias de la literatura médica en materia de IAM y OTC en patologías coronarias estables sugiere la existencia de un beneficio para la revascularización completa. Esto complica aleatorizar a pacientes para no ser sometidos a revascularización de su OTC, dijo en entrevista telefónica.
El Dr. Moses añadió que los ensayos OTC también son complicados por la variabilidad en las capacidades del tratamiento OTC así como por la propia calidad de los operadores.
Fuente:
Valenti R, Marrani M, Cantini G, et al.
Impact of chronic total occlusion revascularization in patients with acute
myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio no contiene información alguna sobre los posibles conflictos de interés del Dr. Antoniucci.
- El Dr. Kandzari dijo haber recibido una subvención en materia de investigación de Abbott Vascular, Biotronik, Boston Scientific y Medtronic y ser consultor de Boston Scientific y Medtronic.
- El Dr. Moses dijo ser consultor de Boston Scientific.
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Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
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