Estudio del Papel que juega la Anticoagulación en Pacientes con FA y Enfermedad Renal

Las observaciones resaltadas en el ensayo “ofrecen una guía para el uso óptimo del tratamiento antitrombótico en pacientes FA con ERC,” explicaron el Dr. Anders Nissen Bonde, del Hospital Universitario Gentofte de Copenhagen (Hellerup, Dinamarca) y sus colegas.

De los 154.259 pacientes dados de alta con FA no valvular, de hospitales daneses, entre 1997 y 2011, con no sufrieron ACV/tromboembolismos, hemorragias graves ni muerte a los 7 días, los investigadores identificaron a 11.128 pacientes (7.2%) sin ERC en fase terminal y a 1.728 pacientes (1.2%) que recibieron TSR. Entre los pacientes que recibieron TSR, el 72.0% fue sometido a hemodiálisis, el 25.1% a diálisis peritoneal y el 2.8% a transplantes renales.

En líneas generales, los pacientes sin ERC en fase terminal eran más mayores, presentaban más comorbilidades y tomaban más fármacos, mientras los pacientes que recibieron TSR solían ser varones e hipertensos. Todos los pacientes con ERC eran menos propensos a recibir warfarina.

La Enfermedad Renal Aumenta el Riesgo de Episodios 

Durante el seguimiento, el 13.4% de los pacientes sin ERC sufrieron ACV/tromboembolismos, así como el 9.9% de aquellos sin ERC en fase terminal y el 13.2% de los pacientes que recibieron TSR.

En pacientes con una puntuación de 0 en la escala CHA₂DS₂-VASc no tratados con warfarina, el índice de ACV/tromboembolismos fue menor en pacientes sin ERC que en paciente sometidos a TSR, concretamente de 0.8 frente a 4.2 casos por cada 100 pacientes-años. En pacientes con puntuaciones ≥ 2 en la escala CHA₂DS₂-VASc no tratados con warfarina, el índice de  ACV/tromboembolismos fue “notablemente” más alto tanto en la ERC no terminal como en pacientes que recibieron TSR, comparado con pacientes FA sin ERC, asegura el estudio.

Dentro del subgrupo no tratado con warfarina, aquellos pacientes con una puntuación de 0 en la escala CHA₂DS₂-VASc + ERC, no en fase terminal o que recibieron TSR, presentaban un mayor riesgo de sufrir ACV/tromboembolismos que aquellos sin ERC. Esta asociación no se halló en pacientes sin ERC en fase terminal con puntuaciones de 1 en la escala CHA₂DS₂-VASc. Además la ERC se asoció, independientemente, a un mayor riesgo de sufrir ACV/tromboembolismos en pacientes con puntuaciones > 2 en la escala CHA₂DS₂-VASc (tabla 1). Por último, el riesgo varió entre el grupo sin ERC en fase terminal y el grupo que recibió TSR en pacientes con puntuaciones > 1 en la escala CHA₂DS₂-VASc (Valor P para interacción < .0001).

Tabla 1. Riesgo de ACV/Tromboembolismos en Pacientes con FA No a Tratamiento con Warfarina

^a Ajustada por tratamiento con aspirina y factores de riesgo incluidos en la escala CHA₂DS₂-VASc.

Abreviaturas: ERC: Enfermedad renal crónica; CRI: cociente de riesgos instantáneos.

Entre paciente de alto riesgo sin ERC en fase terminal, warfarina se asoció a una menor probabilidad de muerte cardiovascular (CRI 0.80; IC del 95% 0.74-0.88) y de mortalidad por todas las causas (CRI 0.64; IC del 95% 0.60-0.69) que ningún tratamiento antitrombótico. Entre pacientes sin ERC en fase terminal de riesgo entre bajo e intermedio, warfarina se asoció a un menor riesgo de mortalidad por todas las causas (CRI 0.62; IC del 95% 0.49-0.79) observándose una cierta tendencia hacia un menor riesgo de muerte cardiovascular. La aspirina con o sin warfarina se asoció a un menor riesgo de mortalidad por todas las causas.

Entre pacientes de alto riesgo que recibieron TSR, warfarina se asoció a un menor riesgo de mortalidad por todas las causas (CRI 0.85; IC del 95% 0.72-0.99) observándose tendencias hacia riesgo más bajos de mortalidad cardiovascular y a un compuesto de mortalidad/hospitalizaciones por cuadros de ACV/tromboembolismos/hemorragias. El tratamiento con aspirina con o sin warfarina se asoció a un menor riesgo de cualquier resultado en este grupo de pacientes.

El tipo de diálisis, hemodiálisis o diálisis peritoneal, interactuó con la warfarina en pacientes de bajo riesgo (P = .002) y con la aspirina en pacientes de alto riesgo (P = .041) para el resultado de ACV/tromboembolismos/hemorragias. Se observó, también, una cierta tendencia hacia la ocurrencia de menos resultados negativos con warfarina en pacientes de alto riesgo que recibieron hemodiálisis en lugar de diálisis peritoneal.

Reforzando el Valor de Warfarina 

“Recientemente se ha debatido si la ERC debería de incorporarse como un punto de riesgo extra a la escala CHA₂DS₂-VASc,” aseguran el Dr. Bonde y sus colegas. “En estos pacientes ERC de riesgo bajo/intermedio, nuestros resultados podrían estar sugiriendo un posible beneficio de warfarina.”

Para los pacientes FA que recibieron TSR, añaden, “el valor de warfarina ya se ha probado con anterioridad, no recomendándose anticoagulación rutinaria para la prevención primaria de ACV, dado que estos pacientes fueron excluidos de anteriores ensayos clínicos.” 

Como el estudio encontró un menor riesgo de mortalidad por todas las causas con warfarina, “quizá tenga una mayor importancia clínica y aplicación que anteriores estudios que confirmaron lo contrario, teniendo en cuenta el gran tamaño y el hecho de que dimos buena cuenta de los diferentes estratos de riesgo de ACV en nuestro análisis,” aseguran los autores. Esta asociación, advierten, no duró los 90 días a tratamiento, “indicativo de que algunos de los aparentes efectos positivos asociados a warfarina podrían deberse a la interrupción del tratamiento en algunos de los pacientes terminales.”

Más Probabilidades de Beneficiar que de Dañar 

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Timothy Ball, Kevin Wheelan y Peter A. McCullough, del Centro Médico de la Universidad de Baylor (Dallas, TX), aseguran que aunque “este trabajo presenta importantes limitaciones propias de los estudios de cohorte, es una de las base de datos más extensas y completas que analizaron esta compleja cuestión que es el tratamiento.”

A pesar del bajo uso general de warfarina y de la incapacidad de ajustar por todos los factores de confusión, aseguran, “los resultados de este estudio sugieren que en cualquier puntuación obtenida en le escala CHA₂DS₂-VASc, el riesgo de ACV o embolismo de pacientes con ERC es, aproximadamente, el doble que el de pacientes no ERC.” En cualquier caso, las hemorragias se deben, más al riesgo de sufrir ACV que a la presencia de una enfermedad renal de base, por lo que “podemos concluir que hay más oportunidades de beneficio que de perjuicio cuando el riesgo de ACV es más alto en pacientes con FA con enfermedad renal de base,” comentan.

Los editorialistas reconocen los “sólidos datos” en torno a cómo la anticoagulación puede utilizarse mejor en el manejo de la ERC pero aseguran que necesitamos más datos “para entender mejor el papel que juegan los agentes antiplaquetarios, warfarina y los nuevos anticoagulantes. Además, el abordaje óptimo para el manejo de la FA y la prevención de ACV con enfermedad renal en fase terminal todavía está por definir.”

Declaraciones

• Este estudio está financiado por la Región Capital de Dinamarca y por la Fundación para la Investigación Sanitaria..
• Los Dres. Bonde, Ball y McCullough no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Wheelan dijo tener participaciones accionariales en Johnson & Johnson y Medtronic, haber recibido honorarios como conferenciante de Boehringer Ingelheim, Medtronic y Pfizer y apoyo para su investigación de Boston Scientific y Medtronic.

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