Estudio demográfico no asocia los PFO al aumento del riesgo de episodios cerebrovasculares
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Un estudio demográfico amplio, que dio seguimiento a personas con y sin foramen oval patente (PFO) durante más de una década no halló ninguna evidencia sustancial de que tener el trastorno aumente el riesgo de accidente cerebrovascular o de episodios cerebrovasculares. La publicación en Internet del estudio está programada para el 30 de abril de 2013, antes de su impresión en el Journal of the American College of Cardiology.
El Dr. Marco R. Di Tullio, del Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia (Nueva York, Nueva York), y sus colegas evaluaron a 1 100 pacientes mayores de 39 años sin accidente cerebrovascular, que se inscribieron como parte del Estudio del Norte de Manhattan (NOMAS). Todos se sometieron a ecocardiografía transtorácica basal y seguimiento neurológico anual requerido por protocolo y el 32.7% (n = 360) de los pacientes también se sometió a IRM del cerebro para buscar infartos cerebrales silenciosos potencialmente relacionados con el PFO.
Ninguna diferencia en cuanto al total de accidentes cerebrovasculares y los tipos de ACV
La tasa de PFO fue de 14.9% en la población total y 16.7% en la subcohorte de IRM.
En un seguimiento medio de 11.0 ± 4.5 años (rango, 0.04-18.6 años), hubo 111 accidentes cerebrovasculares isquémicos (10.1%), con una tasa de 9.2% in el grupo con PFO y 10.3% en el grupo sin PFO. El riesgo acumulativo a los 12.5 años fue de 10.1% en el grupo con PFO y 10.4% en el grupo sin PFO (P = 0.46).
El estado de PFO no afectó el tipo de accidente cerebrovascular. No se observó ninguna disparidad entre los grupos con PFO y sin PFO tanto en cuanto a accidentes cerebrovasculares criptogénicos (21.4% vs. 17.9%; P = 0.75) como a accidentes cerebrovasculares embólicos (21.4% vs. 34.5%; P = 0.33).
Los infartos cerebrales silenciosos ocurrieron en la cohorte de IRM total con una tasa de 14.4%; una vez más, no hubo ninguna diferencia entre los individuos con y sin PFO (16.7% vs. 14.0%; P = 0.59). Los que sufrieron infartos tenían mayor edad (68.0 ± 8.0 años vs. 63.4 ± 8.1 años; P = 0.0002), con mayor frecuencia eran hombres (P = 0.01), con menor frecuencia hispanos (P = 0.05), y tenían más probabilidades de tener hipertensión (P = 0.01) y usar aspirina (P = 0.02).
El PFO tampoco predijo infartos cerebrales silenciosos o volumen de hiperintensidad de la materia blanca ya sea en el análisis ajustado o sin ajustar.
En los individuos en los que coexisten PFO y aneurisma ventricular septal (ASA), no se observó ningún aumento del riesgo de accidente cerebrovascular o de episodios cerebrovasculares combinados en el análisis multivariable ajustado (tabla 1). Estas observaciones fueron consistentes en los subgrupos por edad, sexo, y raza.
Tabla 1. Riesgo por estado de PFO/ASA
|
Accidente cerebrovascular isquémico |
Episodios de accidente cerebrovascular |
PFO |
1.10 (0.64-1.91) |
1.13 (0.81-1.57) |
PFO + ASA |
0.48 (0.07-3.50) |
0.87 (0.38-1.98) |
ASA solo |
2.10 (0.51-8.65) |
1.09 (0.35-3.42) |
La población general no está en riesgo
Según los autores del estudio, el papel del PFO como factor de riesgo de accidente cerebrovascular isquémico se demostró principalmente en estudios de control de caso, apreciándose un aumento de la prevalencia de PFO de aproximadamente 4 veces en pacientes menores de 55 y un aumento de aproximadamente el doble en pacientes mayores en comparación con los controles con una edad similar.
Sin embargo, la falta de asociación entre el estado de PFO y los episodios cerebrovasculares en este estudio, unido a que no tiene efecto aparente en las posibles secuelas de la embolia cardíaca, como infartos cerebrales silenciosos o hiperintensidad de la materia blanca, “sugieren que el PFO no debe considerarse un factor de riesgo significativo para los episodios cerebrovasculares en la población general,” concluyeron los doctores.
Se necesitan pacientes más jóvenes para el estudio
Pero en un editorial que acompaña el estudio, los doctores Deeb N. Salem, y David E. Thaler, ambos del Tufts Medical Center (Boston, Massachusetts), dijeron que los datos, aunque tienen buena calidad, sirven de poco para resolver la actual controversia sobre el PFO.
“Si se va a identificar a una población con riesgo de PFO antes de su primer accidente cerebrovascular, hay que hacerlo con personas que tengan entre 20 y 30 años (y quizás 40 años), con el estado de PFO definido mediante eco transesofagal o Doppler transcranial y quizás también descrito detalladamente más allá de presente/ausente y con o sin aneurisma ventricular septal,” escribieron los autores y añadieron que los estudios futuros deberían concentrarse en subpoblaciones asintomáticas que podrían tener mayor riesgo de primer accidente cerebrovascular incluidos aquellos con migraña con aura, apnea obstructiva del sueño e infartos silenciosos.
“La edad de los pacientes es el mayor problema que tengo con este artículo,” coincidió el Dr. Robert J. Sommer, del Centro Médico, de la Universidad de Columbia (Nueva York, Nueva York), en una entrevista telefónica con TCTMD.“La mayor parte del tiempo tratamos con una población joven con PFO, por tanto queremos ser capaces de entender quiénes de ellos sufrirán un accidente cerebrovascular.”
El Dr. Sommer dijo que el artículo da la tranquilidad de que los pacientes que nunca han tenido un accidente cerebrovascular probablemente no tengan ninguno relacionado con su PFO. Por otra parte, añadió que esto no ayuda a los médicos a decidir como proceder con el tratamiento de tales pacientes.
“Pienso que ahora reconocemos que no deberíamos tratar automáticamente a pacientes que tienen PFO y que nunca han tenido un episodio porque tienen un riesgo muy bajo, pero todavía tenemos que llegar a un nivel de entendimiento sobre cuáles pacientes deberíamos tratar para prevenir su posibilidad de tener un episodio,” añadió el Dr. Sommer.
El Dr. Sommer señaló que la tasa de 14.9% PFO en el estudio NOMAS es extremadamente baja teniendo en cuenta que estudios más amplios de la población general constataron tasas de 20 a 25%. Una explicación de la baja tasa podría ser el uso del eco transtorácico como instrumento de evaluación, dijo el Dr. Sommer. Pero otra podría ser que al igual que la edad de las personas, los PFO se detectan menos.
Realmente, dijo el Dr. Sommer. “nadie sabe por qué, los [PFO] no se cierran espontáneamente y la broma siempre ha sido ‘¿Qué diría Darwin?’ Pero pienso que la mayor edad de esta población probablemente explica por qué no encontramos tantos PFO como esperábamos en un grupo tan grande como este.”
Detalles del estudio
En la cohorte total, la hipertensión fue menos frecuente en los participantes con un PFO (60.4% vs. 68.5%; P = 0.04). Sin embargo, en la subcohorte de IRM, no hubo diferencias en cuanto a la demografía o a los factores de riesgo entre los individuos con y sin PFO. El ASA fue más frecuente entre los individuos con PFO en ambas cohortes.
Fuentes:
1. . Di Tullio MR, Jin Z, Russo C, et al. Patent foramen ovale, subclinical cerebrovascular disease and ischemic stroke in a population-based cohort. J Am Coll Cardiol. 2013; publicación electrónica antes de su impresión.
2. Salem DN, Thaler DE. Patent foramen ovale science: Keeping the horse in front of the cart. J Am Coll Cardiol. 2013; publicación electrónica antes de su impresión
Declaraciones:
- El Dr. Di Tullio no declaró conflicto de interés económico alguno.
- El editorial no contiene ninguna declaración de posibles conflictos de interés económico de los doctores Salem o Thaler.
- El Dr. Sommer declaró haber servido como adiestrador médico para AGA Medical y WL Gore and Associates, así como haber trabajado en la junta médica asesora de Coherex.
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