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La combinación de mensajería científica y reguladora a nivel nacional complementada por cartas personales a pacientes y sus proveedores de asistencia médica primaria a nivel local puede afectar el uso de clopidogrel, según un estudio realizado en un solo centro publicado en Internet, el 23 de octubre de 2012, antes de ser publicado en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. Con más comunicación, resulta más probable que los pacientes que reciben stent liberadores de fármacos (SLF) se adhieran a la terapia antiplaquetaria doble.

En 2006 surgieron preocupaciones con respecto a que los pacientes con SLF que consumen clopidogrel durante 6 meses o menos tienen mayor riesgo de trombosis del stent tardía y resultados potencialmente más pobres en comparación con los pacientes con SMD. Pronto tuvo lugar una vista de la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU.

 y se iniciaron campañas de salud pública más amplias relacionadas con el uso de clopidogrel después del SLF.

El Dr. Eric L. Eisenstein, y sus colegas del Centro Médico de la Universidad Duke (Durham, Carolina del Norte) trataron de evaluar si el envío de cartas directamente a pacientes y proveedores podría aumentar el efecto de los esfuerzos nacionales. A partir de diciembre de 2006, las cartas esbozaron evidencias disponibles y sugirieron a los pacientes que contactaran a sus médicos para evaluar el uso de la terapia antiplaquetaria doble. Se compararon los resultados antes y después de 2006 en pacientes con enfermedad significativa de la arteria coronaria que recibieron un SLF (n = 2 989) o SMD (n = 336) intracoronario entre abril de 2004 y diciembre de 2007.

Notificación extra da resultado

La combinación de la notificación directa al público y al proveedor estuvo asociada a un aumento del porcentaje de pacientes con SLF que informaron haber usado clopidogrel durante 6 meses (16.55 %; P = 0.010) y 12 meses (15.33 %; P = 0.004) pero un cambio menos pronunciado en 24 meses (4.64 %; P = 0.295). Durante el mismo período, no hubo ningún cambio en el porciento de pacientes con SMD que informaron haber usado clopidogrel durante 6 meses (-3.73 %; P = 0.654), 12 meses (-5.98 %; P = 0.389), o 24 meses (-5.16 %; P = 0.708).

Aunque las tasas de mortalidad durante el seguimiento de 24 meses parecieron disminuir después de que se comenzó a enviar las cartas, estos cambios no fueron significativos (P = 0.086 para el SLF; P = 0.296 para el SMD).

Se identificaron varios factores asociados al uso de clopidogrel en 12 meses: implantación del stent después de diciembre de 2006 (Cociente de probabilidades (CP) 3.042; 95 CI % 2.460-3.761), antecedentes de diabetes (CP 0.770; 95 % CI 0.609-0.973), y IM previo (CP 1.325; 95 % CI 1.073-1.635). No hubo ninguna asociación entre el uso de clopidogrel informado por el paciente y la edad, la raza, el sexo, o el estado de síndrome coronario agudo (SCA) en el momento del ingreso.

A partir del segundo trimestre de 2006, el porcentaje de pacientes con stent que recibieron un SLF disminuyó rápidamente y se mantuvo más bajo que el de pacientes que recibieron SMD hasta 2007.

La estrategia local es solo el comienzo

“Las diferencias entre el descubrimiento médico y el cambio de práctica se conocen y sus efectos se amplían cuando existen preocupaciones de seguridad en relación con un fármaco o dispositivo,” escribieron el Dr. Eisenstein y sus colegas.

Aun cuando se haya probado que la pobre diseminación del conocimiento del fármaco a los médicos está asociada a errores médicos, los autores reconocen que mantenerse actualizado sobre cada nuevo fármaco puede resultar difícil. “Las cajas negras de alerta no pueden proporcionar el contexto que los [médicos] requieren para individualizar los riesgos y beneficios para sus pacientes, y las cartas de Estimado Doctor a menudo no comunican de manera clara y efectiva que los cambios de etiqueta sugieren que su eficacia pueda ser limitada,” escribieron los doctores.

Aunque el estudio indica que los esfuerzos de notificación adicionales aumentan la adhesión al clopidogrel, resultan preocupantes los "niveles por debajo de lo previsto” del uso informado por el paciente en 6 y 12 meses, comentaron los doctores. “Podrían necesitarse métodos más enfocados para solicitar una adhesión más allá de estos umbrales.”

En una entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Eisenstein dijo que el estudio "demuestra el valor de complementar la mensajería nacional y reguladora con la comunicación directa local a los pacientes y sus médicos." Con el creciente predominio de archivos médicos electrónicos y sistemas de registro médico personales, añadió el Dr. Eisenstein, será más factible con el tiempo poner en práctica tales intervenciones.

El estudio cuenta ‘una vieja historia’

Por otra parte, el Dr. Sorin J. Brener, del Colegio Médico Weill Cornell (Nueva York, Nueva York), dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que aunque el estudio se diseñó y llevó a cabo de manera correcta, tiene implicaciones clínicas mínimas o ninguna. “Este estudio se realizó en un solo 1 lugar, [e implica] 1 intento, por tanto no estoy seguro de lo que significa,” dijo el Dr. Brener, añadiendo que la ausencia de un grupo de control es una limitación importante.

“Todo lo que sabemos es que [en 2006] hubo un enorme alboroto en toda la comunidad y luego se enviaron estas cartas y aumentó el uso, aunque no tanto. No es que se duplicara o algo por el estilo,” dijo el Dr. Brener, y señaló, “Lo que resulta realmente destacable es la increíble disminución del uso de SLF en ese momento. Eso es bastante impresionante.”

El estudio cuenta “una historia tan vieja que informar sobre ello ahora... resulta poco significativo,” concluyó el Dr. Brener. “Es algo que pasó literalmente hace 5 años. Ahora [parece que la preocupación inicial] es cada vez menos relevante ya que pensamos que la terapia antiplaquetaria doble de 3 meses es correcta.”

Declaraciones:

• El Dr. Eisenstein declaró haber recibido apoyo para la investigación de Eli Lilly y Medtronic.
• El Dr. Brener no declaró conflicto de interés económico alguno.

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