Estudio se Centra en la Inflamación Sistémica tras la TAVR
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La inflamación sistémica se da en un buen número de pacientes tras la sustitución de la válvula aórtica transcatéter (TAVR), según un estudio publicado en Internet el pasado 26 de enero de 2012, previo a su edición impresa en el European Heart Journal. Las señales iniciales aparecen a las pocas horas del tratamiento, si bien la mortalidad resultante sigue siendo alta al cabo de 1 año.
El Dr. Georg Nickenig, de la Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn (Bonn, Alemania), y sus colegas analizaron los resultados de 152 pacientes de alto riesgo con estenosis aórtica sintomática severa que fueron sometidos a una TAVR en su centro desde enero de 2008 hasta junio de 2011. La media de edad de los pacientes fue de 80.5 ± 6.5 años y la puntuación media en la escala logística EuroSCORE, 30.4 ± 8.1%. Los investigadores definieron la respuesta inflamatoria como el cumplimiento de 2 o más de los siguientes criterios 48 hrs. después de recibir el tratamiento:
- Temperatura corporal < 36.0 grados o > 38.0 ºC
- Frecuencia cardíaca > 90 p.p.m.
- Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto
- PaCO2 < 32 mmHg
- Recuento de leucocitos> 12 x 109/L or < 4 x 109/L
En total, el 40.1% de los pacientes desarrollaron el síndrome. La mayoría de características basales previas al tratamiento fueron parecidas entre los pacientes con y sin inflamación; una excepción fue la puntuación que sacaron los pacientes afectados en la escala de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS) (11.4 ± 8.4% frenta a 8.8 ± 6.3%; P = 0.030).
Se observaron elevaciones en el recuento de leucocitos, tan sólo de 4 hrs. después de la TAVR, recuentos que alcanzaron su punto álgido transcurridas 48 hrs. Las diferencias en los niveles de lactato así como las citoquinas proinflamatorias IL-6 e IL-8 también fueron evidentes al cabo de 4 hrs., mientras los niveles de procalcitonina y proteína C reactiva (CRP) aumentaron, subsiguientemente, para los pacientes afectados, transcurridas 48 hrs.
No obstante, las consecuencias de la inflamación no parecieron ser transitorias. La mortalidad aumentó para los pacientes con inflamación al cabo de 30 días (18.0% frente al 1.1%; P < 0.001) y 1 año (52.5% frente al 9.9%; P < 0.001). Las diferencias en la supervivencia siguieron siendo las mismas tras excluir a aquellos que experimentaron complicaciones perioperatorias que podrían haber llevado a la muerte. Tras ajustar por los 3 factores univariados predictivos de mortalidad más fuertes, es decir, hipertensión pulmonar, lesión renal aguda (LRA) y regurgitación aórtica moderada/severa, la inflamación sistémica tras la TAVR siguió aumentando el riesgo de mortalidad (CRI 4.0; IC del 95% 1.8-9.2; P = 0.001).
En términos de posibles factores contribuyentes, los pacientes que desarrollaron inflamación sistémica fueron distintos del número de resultados perioperatorios (gráfico 1).
Gráfico 1. Factores Asociados a Respuesta Inflamatoria Sistémica
|
Inflamación |
Ausencia de |
Valor P |
Complicaciones Vasculares Graves |
16.4% |
3.3% |
0.003 |
Hemorragias Graves |
14.8% |
5.5% |
0.042 |
Volumen de Contraste, mL |
187 (154-246) |
165 (134-199) |
0.019 |
Aumentos Repetidos del Ritmo Ventricular |
1.5 ± 0.9 |
1.1 ± 0.6 |
0.016 |
Post-Dilatación |
37.7% |
22.0% |
0.035 |
Transfusión |
63.9% |
46.7% |
0.02 |
El análisis multivariado de regresión logística, sin embargo, descubrió que sólo la ocurrencia de complicaciones vasculares graves (CP 5.1, IC del 95% 1.3-19.6; P = 0.018) y el número de aumentos de ritmo (CP 1.8, IC del 95% 1.1-2.8; P = 0.025) fueron, ambos, factores predictivos independientes de inflamación sistémica.
Plausible aunque Quizá Difícil de Poner en Práctica
El Dr. Nickenig y su equipo aseguran que un “una caída transitoria del flujo sanguíneo regional total acompañada de hipotensión consecutiva suele darse durante varios pasos del procedimiento [TAVR]: en la fase inicial durante un rápido aumento del ritmo y [valvuloplastia con balón], en la post-dilatación o reposicionamiento de la prótesis valvular y, potencialmente, como consecuencia de complicaciones vasculares y/o de episodios hemorrágicos graves.” La perfusión subóptima podría estar en la base de la inflamación sistémica que sobreviene tras una TAVR, explican, como es el caso tras una cirugía cardíaca o IM.
En comunicación por email mantenida con TCTMD, el coautor del estudio, Dr. Jan-Malte Sinning, también de la Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität de Bonn, dijo que el desarrollo de inflamación sistémica “podría identificarse fácilmente por un aumento del recuento de leucocitos tan sólo 4 hrs. después de la TAVR” o valorando los parámentros clínicos en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Otro abordaje sería predecir cuáles son los pacientes de riesgo midiéndoles a todos los niveles de procalcitonina.
El Dr. Sinning sugirió que los pacientes que desarrollen inflamación “sean monitorizados atentamente en la UCI, sobre todo, en lo que al estado del volumen se refiere, ya que estos pacientes corren riesgo de desarrollar LRA, la cual a su vez, contribuye a la mortalidad postoperatoria. Estos pacientes se benefician de la monitorización hemodinámica invasiva tras una TAVR.”
“En la actualidad, las estrategias para prevenir la inflamación sistémica y/o la LRA en pacientes con TAVR siguen siendo todo un reto, ya que ambas complicaciones se asocian a un drástico aumento de la mortalidad y la hospitalización. Debido a la patogénesis multifactorial asociada a la inflamación en pacientes sometidos a una TAVR, cada indicador debe interpretarse de tal modo que se puedan evitarse estos problemas,” añadió el Dr. Sinning. No hay ningún tratamiento anti-inflamatorio establecido, añadió, si bien las opciones incluyen restringir el uso de transfusiones de sangre para evitar “romper el círculo vicioso de la liberación de citoquinas y la inflamación” y liberar la duración de la hipotensión ligada al procedimiento con la esperanza de evitar el síndrome.
En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Stephen G. Ellis, de la Cleveland Clinic (Cleveland, OH), coincidió en que la inflamación sistémica podría, en principio, darse en pacientes sometidos a TAVR si bien no se mostró tan convencido de sus consecuencias.
“Se sabe que los niveles de CRP y marcadores tales como la IL-6 aumentan con los síndromes coronarios agudos, las transfusiones sanguíneas, la cirugía y el cáncer, por eso no fue tanta sorpresa que aumentaran, también después de la TAVR,” dijo, mostrándose escéptico de que la que inflamación fuera la causa directa de la alta tasa de mortalidad observada al cabo de 1 año. “Yo diría que más que la causa de los malos resultados podría ser, simplemente, un indicador…, ya que se asocia a muchas cosas que implican mayor riesgo o resultados adversos.”
Y aunque la medición de los niveles de CRP así como el recuento de leucocitos podría usarse “tras una TAVR para ayudar a estratificar el riesgo de los pacientes,” advirtió, la cuestión es cómo cambiar, arhoa, el tratamiento en pacientes identificados como pacientes que padecen inflamación. La mayoría ya toma estatinas y aspirina y los esteroides no son una opción, concluyó el Dr. Ellis.
“Es interesante. Lo único que ocurre es que no sé muy bien qué hacer con los datos,” concluyó.
Fuente:
Sinning J-M, Scheer A-C, Adenauer V, et al. Systemic inflammatory response syndrome predicts increased mortality in patients after transcatheter aortic valve implantation. Eur Heart J. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Nickenig, Sinning y Ellis no declararon conflicto de interés económico alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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