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Estudio sugiere que ‘zona gris’ en el diagnóstico de la FFR complica la toma de decisiones clínicas

By L.A. McKeown

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Debido a la variabilidad intrínseca de las medidas de la Reserva de Flujo Fraccional (FFR), un porcentaje significativo de lesiones podría caer dentro de una ‘zona gris’ en la cual las decisiones sobre la revascularización están menos claras, según un artículo publicado en la edición de marzo de 2013 de JACC: Cardiovascular Interventions. Los investigadores plantean que el problema enfatiza la necesidad de que los clínicos tomen tales decisiones sobre la base de un examen clínico que tenga en cuenta varios factores y no solo sobre la base de un número.

Investigadores encabezados por el Dr. Ricardo Petraco, del Imperial College London (Londres, Reino Unido) y sus colegas analizaron datos de la reproducibilidad de la FFR provenientes del estudio DEFER (Aplazamiento contra realización de la PTCA en pacientes sin isquemia documentada) usando un límite de 0.80. El análisis de la FFR se realizó dos veces, con una diferencia de 10 minutos en la misma lesión, y se calculó la desviación estándar de la diferencia.

Entrar a la ‘Zona Gris’

En los extremos del espectro de la enfermedad, la coincidencia diagnóstica entre las mediciones repetidas de la FFR fue 100%. Sin embargo, dentro de la región de valores fisiológicamente intermedios (0.75 a 0.85), la coincidencia disminuyó. Específicamente, para lesiones en el rango de 0.77 a 0.83, la certeza de las medidas fue de menos del 80%, alcanzando un nadir de aproximadamente 50% alrededor del límite clínico establecido de 0.80.

“Esta incertidumbre de las medidas crea una ... zona gris de la medida —que tiene varias implicaciones importantes, tanto para la interpretación de los estudios de FFR disponibles como para su aplicación en la práctica clínica,” escribieron los autores.

Los autores ofrecen varias explicaciones de la variabilidad de las medidas repetidas:

  • Respuesta variable de la microcirculación a la adenosina
  • Efectos de vasodilatador sistémico de la adenosina en la tensión arterial aórtica
  • Un posible efecto directo de la adenosina en el funcionamiento del miocardio

El Dr. Petraco y sus colegas plantean que los clínicos que interpretan los criterios de adecuación de la revascularización dirigida a la FFR deberían estar conscientes de la consecuencia de la variabilidad biológica natural de la FFR en la clasificación diagnóstica de la estenosis.

Cuando una medida de la FFR es menor que 0.75 o mayor que 0.85, los clínicos pueden usar un enfoque dicótomo estricto basado únicamente en el resultado de la FFR, conscientes de que una FFR repetida recomendaría la misma estrategia en más del 95% de las veces, escribieron los autores y añadieron que, “Para pacientes con FFR entre 0.75 y 0.85, sin embargo, la FFR repetida podría asignar al paciente a la categoría de tratamiento contraria, con la posibilidad de de cambio de estrategia aumentando a medida que la FFR se acerca a 0.80. Entre 0.77 y 0.83, la posibilidad de que esto ocurra es de 1 de cada 5 pacientes (20%).”

Por lo tanto, cuando las medidas caen dentro de este rango, los clínicos deberían “usar toda la información disponible (incluso otras modalidades de imagen de perfusión que tengan en cuenta las características anatómicas y el perfil riesgo-beneficio) para proporcionar una atención segura y adecuada a cada uno de los pacientes,” escribieron los autores.

En una comunicación por correo electrónico con TCTMD, el Dr. Petraco dijo que el mensaje general del estudio es positivo “porque sugiere que se puede dejar mayor libertad a los intervencionistas al evaluar qué estenosis requiere revascularización en casos con valores de FFR cercanos a 0.8, en cualquiera de los lados del límite. En otras palabras, el número mágico 0.8 no se debe seguir tan estrictamente, en particular entre 0.77 y 0.83, cuando la oportunidad de que la medida de FFR repetida cruce del límite 10 minutos después es de alrededor de 20%.” El Dr. Petraco añadió que “solo [e]s justo que se proporcione a los intervencionistas información cuantificable sobre la variabilidad de la FFR para hacer una evaluación clínica apropiada de sus pacientes.”

Confianza en el umbral actual

Pero un editorial que acompañó al estudio cuestiona completamente el concepto de la ‘zona gris’.

El Dr. William Wijns, y el Dr. Stylianos A. Pyxaras, ambos del Centro Cardiovascular de Aalst (Aalst, Bélgica), escribieron que aunque ninguna técnica de medición es perfecta y se debe tener en cuenta la variabilidad tanto biológica como de la medida, el argumento de los investigadores muestra algunos malentendidos cruciales y, en efecto, juega con los números. Los doctores señalaron que los estudios tanto aleatorizados como observacionales han confirmado la validez de usar el umbral de 0.80 “como el valor por debajo del cual es muy probable la isquemia en cascada y requiere tratamiento.”

No obstante, el editorial declaró, dado los retos de una medida exacta de la FFR, la técnica “no se debería usar como portero y no es una excusa para la conducta Pavloviana de seguir/no seguir impulsada por el umbral, reemplazando la angiografía por tensión, como causante.”

Pero el Dr. Petraco dijo que la amplia evidencia de la investigación del Dr. Wijns sugiere que es seguro aplazar la revascularización de las lesiones con una FFR superior a 0.75 así como tratar a los pacientes con una FFR por debajo de 0.8.

El Dr. Wijns fue el autor principal de DEFER, que mostró una tasa de episodios menor del 1% anual para lesiones con FFR de al menos 0.75, que no favorece a la PCI por encima d ela terapia médica, dijo el Dr. Petraco. “Al mismo tiempo, tenemos los datos de FAME y FAME II, que muestran indiscutiblemente que en las lesiones con FFR < 0.8 se debe colocar un stent,” agregó el Dr. Petraco. “Es importante recordar, sin embargo, que los beneficios que se aprecian en FAME son un promedio, entre una muestra de pacientes con un amplio rango de valores anómalos de FFR.”

El Dr. Petraco continuó diciendo que los episodios de FAME II demostraron estar ocasionados por estenosis con valores graves de FFR (26% fue menos de 0.5), aunque cerca del límite de 0.8, los episodios fueron menos comunes. Ello proporciona una evidencia adicional, sugirió el Dr. Petraco, de que los médicos deben confiar por igual en aplazar o tratar la estenosis cuando los valores de FFR están muy cerca del límite.

El Dr. William F. Fearon, del Centro Médico de la Universidad de Stanford (Stanford, California), dijo a TCTMD en una comunicación por correo electrónico que el artículo no es el primero que sugiere extender la zona gris por encima de 0.80 y coincidió en que dentro del rango de 0.75 a 0.80, el examen clínico es necesario para decidir sobre la revascularización.

“Coincido en que la dicotomía rígida no es ideal y ninguna medida es perfecta,” dijo el Dr. Fearon, pero cuestionó el artículo de conjunto, planteando que no se “basa en datos actuales, sino en datos incompletos obtenidos de un gráfico publicado en un artículo de reseña sobre la FFR y que incluso no está incluido en el manuscrito de DEFER publicado originalmente. Además, los datos de DEFER se obtuvieron en los años 1990 usando una tecnología de alambre de presión inferior y vieja.” El Dr. Fearon concluyó diciendo que la actual generación de alambres de presión ha demostrado ofrecer medidas más reproducibles.

 

Fuentes:
1. Petraco R, Sen S, Nijjer S, y otros. Fractional flow reserve-guided revascularization: Practical implications of a diagnostic gray zone and measurement variability on clinical decisions. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6:222-225.

2. Wijns W, Pyxaras SA. Chasing numbers: The reinvention of clinical science. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6:226-227.

 

Declaraciones:

  • Los doctores Petraco, Wijns, y Pyxaras no declararon conflicto de interés económico alguno.
  • El Dr. Fearon declaró haber recibido apoyo para la investigación de St. Jude Medical.

 

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