News Daily News

Estudios Cuestionan la Precisión de un Indicador sin Adenosina para Valorar la Severidad de la Estenosis

By Yael L. Maxwell

Descargar las Claves (Claves 1, Claves 2) de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)


Un índice alternativo sin fármacos para valorar la severidad de la estenosis que se pensaba rivaliza con la reserva fraccional de flujo (FFR) no arroja resultados equivalentes en 2 estudios independientes publicados en Internet el pasado 6 de febrero de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology. Según los hallazgos, el coeficiente instantáneo libre de ondas (iFR) guarda poca relación con la FFR y no es ajeno a la hiperemia

El iFR es un nuevo índice de presión diseñado por los autores del estudio ADVISE (Vasodilatador de Adenosina para la Evaluación Independiente de la Estenosis) presentado en el simposio científico anual sobre Terapéutica Cardiovascular Transcatéter celebrado en noviembre de 2011 en San Francisco (California). Se basa en el ‘período sin ondas’ diastólico en el que la resistencia intracoronaria es naturalmente constante y minimizada. A diferencia de la FFR, el cálculo del iFR no requiere de la administración de adenosina ni de ningún otro fármaco vasodilatador. El ADVISE descubrió que el iFR tiene una precisión diagnóstica similar a la FFR.

Verificando el Método

Para el ensayo internacional VERIFY (Verificación del Coeficiente Instantáneo libre de Ondas y Reserva Fraccional de Flujo para la Evaluación de la Estenosis de la Arteria Coronaria en la Práctica Diaria), el Dr. Colin Berry, de la Universidad de Glasgow (Glasgow, Reino Unido), y sus colegas analizaron a 206 pacientes consecutivos derivados para someterse a una angiografía y realizaron un análisis retrospectivo de 500 registros sobre alambres de presión obtenidos tanto en condiciones de reposo como durante la infusión intravenosa de adenosina. Los resultados ya se presentaron en EuroPCR en Paris, Francia en el año 2012.

Utilizando un valor de corte iFR para estenosis importantes ≤ 0.80 o ≤ 0.83, se observó una correlación, a nivel general, de carácter moderado entre la FFR y el iFR, pero solo una tímida correlación en el importante rango clínico para la toma de decisiones de 0.60 a 0.90 (tabla 1).

Tabla 1. Precisión Diagnóstica Total del iFR frente a la FFR

 

Todos los Vasos (IC del 95%)

FFR 0.60-0.90 (IC del 95%)

iFR ≤ 0.80

60% (53% to 67%)

51% (43% to 59%)

iFR ≤ 0.83

68% (61% to 75%)

60% (52% to 68%)

 


 

Además, el iFR se vio influenciado por la inducción de hiperemia (0.82 ± 0.16 en reposo frente a 0.64 ± 0.18 con hiperemia; IC del 95% par la diferencia 0.17-0.20; P < 0.0001).

Tanto el iFR como la FFR arrojaron una reproducibilidad excelente. No obstante, la FFR arrojó una mejor reproducibilidad ya que las diferencias del iFR tuvieron una variación 2.5 y 4.4 veces mayor que las diferencias de la FFR.

Los resultados del análisis retrospectivo coincidieron con los del estudio prospectivo.

“La hipótesis que subyace al iFR se basa en admitir que la resistencia miocárdica media en reposo durante el período sin ondas de la diástole es minima y equivalente a la resistencia media durante la hiperemia máxima sobre el ciclo cardíaco completo. Sin embargo, evidentemente este no es el caso,” aseguraron el Dr. Berry y sus colegas. “La idea de que el iFR también se basa en admitir que la adenosina ejerce su efecto predominante sobre el flujo coronario durante la sístole y no influye en la resitencia media durante el período sin ondas de la diastole es también, errónea.”

Surgen Problemas Adicionales

Para el 2º estudio, el Dr. K. Lance Gould, de la Facultad de Medicina de la Universidad Texas en Houston (Houston, TX), y sus colegas analizaron retrospectivamente información de 1.129 pacientes, incluidos 120 cuyos datos clínicos y datos sobre el flujo de presión estaban disponibles. Se utilizó un modelo para simular los efectos de diferentes parámetros fisiológicos.

Los datos clínicos revelaron que el iFR fue, de media, 0.09 mayor que la FFR, con límites de concordancia de ± 0.17. Se observó una compensación en la frecuencia de la administración de adenosina necesaria para obtener la FFR cuando el iFR fue discordante. Por ejemplo, si se deseaba alcanzar un nivel de precisión diagnóstica del 99%, entonces el rango del iFR que precisaría adenosina sería de 0.74 a 0.98 con lo cual el 76% de los casos precisaría vasodilatación. Por otro lado, si se deseaba alcanzar un nivel de precisión diagnóstica solo del 96%, entonces el rango del iFR que precisaría adenosina se reduciría pasando de 0.82 a 0.96, si bien el 54% de los casos seguirían necesitando vasodilatación.

La resistencia diastólica en reposo fue 2.46 ± 1.03 veces más alta que la resistencia hiperémica media de los pacientes.

El Dr. Gould y sus colegas sostienen que el iFR “ofrece una estimación sesgada de la FFR, de media, con una importante e impredecible discordancia que limita su aplicación generalizada, sobre todo, si tenemos en cuenta las consecuencias clínicas. Semejante discordancia es importante para la base fisiológica del propio iFR.

¿El Fin del iFR?

En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. William F. Fearon, del Centro Médico de la Universidad de Stanford (Stanford, CA), dijo que el iFR es otro parámetro de presión en reposo creado para rivalizar con la FFR pero que, “está sujeto a las mismas limitaciones ya comprobadas.”

El Dr. Fearon, coautor de ambos estudios, dijo que “tanto la presión distal/presión aórtica (Pd/Pa) como el iFR son equivalentes en lo que a su precisión diagnóstica se refiere que, según varios estudios, está en torno al 80%, lo que significa que 1 de cada 5 pacientes será mal diagnosticado con el iFR o con la Pd/Pa en reposo. Hace años que sabemos de la limitación de la Pd/Pa en reposo por eso este índice jamás se ha adoptado como un índice viable.”

Dio 2 razones por las cuales el iFR no debería de ser una opción viable de ahora en adelante. “En primer lugar, el iFR no es lo bastante preciso como para reemplazar a la FFR,” dijo. “En 2º lugar, administrar un agente hiperémico como la adenosina intracoronaria es barato, extrarodinariamente seguro, tiene pocos efectos secundarios, ninguna contraindicación conocida y es un procedimiento sencillo de llevar a cabo.”

El Dr. Fearon dio varias razones de por qué los intervencionistas podrían optar por no calcular la FFR incluida una “falta de familiaridad con esta técnica, insatisfacción con las características del alambre de presión, pocos incentivos económicos y la percepción de que prolongará, excesivamente, todo el procedimiento.”

En lo refernte a la adenosina , el Dr. Berry y sus colegas advirtieron que “toda reacción adversa que ocurra durará poco y será inocua, siendo el asma severo la única contraindicación absoluta.”

El Método para Medir el iFR es Crucial

El coautor del ADVISE, Dr. Justin E. Davies, del Imperial College de Londres (Reino Unido) dijo a TCDMD en comunicación mantenida por e-mail que aunque los datos del VERIFY se I ncluyeron en ambos estudios, “los autores llegaron a conclusiones muy distintas. Lo cual resulta curioso. Si en 2 estudios distintos se analizan los mismos datos, ¿por qué los resultados solo hay una coincidencia del 50% en el VERIFY que llega hasta el 80% en el 2º estudio?

El método exacto para medir el iFR es “clave,” añadió, advirtiendo que tanto el ensayo RESOLVE como el ADVISE calcularon el iFR con algoritmos específicos no utilizados en el ensayo VERIFY.

El Dr. Davies y su equipo han abordado “nuestros primeros casos con la consola iFR a tiempo real, lo cual no solo es tremendamente emocionante sino que es algo que ahora han adoptado muchos centros europeos,” dijo. “La valoración a tiempo real del iFR simplifica enormemente la valoración multivaso así como la valoración perioperatoria de la PCI, simplificando todo el proceso, ya que la medición no precisa adenosina y se realiza un tan solo 5 segundos.”

Añadió que el estudio multicentro, internacional ADVISE 2, actualmente en fase de inscripción de pacientes, ofrecerá datos sobre conocordancias iFR y FFR, a últimos del presente año.

Detalles del Estudio

En el ensayo VERIFY, los calculus de la presión se realizaron con el instrumento RadiAnalyzer Xpress (St. Jude Medical, Uppsala, Suecia) y un alambre de presión Certus (también del St. Jude Medical).

 

Fuentes:
1. Berry C, van’t Veer M, Witt N, et al. VERIFY (VERification of Instantaneous wave-free ratio and Fractional flow reserve for the assessment of coronary artery stenosis severity in everydaY Practice): A multicenter study in consecutive patients. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

2. Johnson NP, Kirkeeide RL, Asrress KN, et al. Does the instantaneous wave-free ratio approximate the fractional flow reserve? J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

  • El St. Jude Medical proporcionó los alambres de presión como parte de una beca ilimitada para el ensayo VERIFY.
  • Los Dres. Berry y Fearon dijeron haber recibido financiación para su investigción del St. Jude Medical.
  • El Dr. Gould dijo haber recibido financiación interna del Centro Weatherhead PET para la Prevención y Reversión de la Aterosclerosis, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Texas.
  • El Dr. Davies dijo haber suscrito contratos de investigación con Medtronic y haber sido consultor de Medtronic y Volcano.

 

Artículos Relacionados:

Comments

FFR