Estudios de un Único Centro Exponen sus Argumentos en Favor de la Angioplastia Venosa en Pacientes con Esclerosis Múltiple
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La angioplastia venosa mejora, de manera segura, la calidad de vida de los pacientes que padecen esclerosis múltiple (EM), según 2 abstractos presentados el pasado 25 de marzo de 2012 en el Congreso Científico de la Sociedad de Radiología Intervencionista (SIR) celebrado en San Francisco, CA. Un estudio confirmó la presencia de anomalías venosas en pacientes con EM, avalando la existencia de una relación causal entre el tratamiento y la mejora de los síntomas y el otro halló beneficios menos pronunciados tras la angioplastia en aquellos cuya enfermedad avanzaba tras una recaída anterior, poniendo de manifiesto lo importante que es la selección de pacientes.
A Unos Subgrupos les Va Mejor que a Otros
El Dr. Kiran P. Sekhar y su equipo del Centro Médico de Albany (Albany, NY), realizaron una revisión retrospectiva de los resultados de 213 pacientes con EM que se sometieron a una angioplastia por insuficiencia venosa cerebroespinal crónica (IVCC) en su centro por espacio de 4 meses. De estos, 192 (el 90%) completaron el cuestionario de 54 ítems de Calidad de Vida en la Esclerosis Múltiple (MSQOL) antes y después del tratamiento. El tiempo medio de respuesta fue de 109.4 días. Los investigadores dividieron a los pacientes en 3 categorías diagnósticas de EM:
- Primaria progresiva: Enfermedad con un empeoramiento paulatino sin remisión
- EM con recaídas-remisiones: ataques agudos con intervalos de lenta mejora de los síntomas
- Secundaria progresiva: lento deterioro tras remisión previa
Sólo la angioplastia venosa se realizó en el 98.4% de los pacientes y al 1.6% restante también se le implantó un stent. De media, se trataron 2.2 vasos por procedimiento.
Las puntuaciones de salud física y mental del MSQOL-54 mejoraron notablemente tras el tratamiento, tanto en la población del estudio como en las 3 categorías diagnósticas. Sin embargo, el grado de mejoría varió. Por ejemplo, el 59% de aquellos con enfermedad secundaria progresiva mejoraron su salud física, por el 77% de aquellos con recaídas-remisiones o EM primaria progresiva. Y sólo el 50% del grupo con enfermedad secundaria progresiva mejoró su salud mental por el 74% y 70%, respectivamente, de los grupos con EM con recaídas-remisiones y enfermedad primaria progresiva.
Además, se observó cierta tendencia hacia una menor mejora mental en aquellos pacientes a quienes se diagnosticó la EM hace más de 10 años, con respecto a aquellos diagnosticados más recientemente (P = 0.071).
“Es necesario llevar a cabo un ensayo aleatorizado y prospectivo que analice rigurosamente el papel que juega el tratamiento de la IVCC endovascular en la EM y nos permita entender las implicaciones del presente estudio en lo que a la selección de pacientes se refiere,” concluyen los investigadores.
En La Mayoría de Pacientes se observa Estenosis
En el segundo estudio, investigadores dirigidos por el Dr. Hector Ferral, del Rush University Medical Center de Chicago (Illinois) revisaron su experiencia en la realización de 105 angioplastias venosas en 94 pacientes con EM, entre junio de 2010 y septiembre de 2011. La mitad de los pacientes fueron clasificados como pacientes con EM con recaídas-remisiones, el 34% como pacientes con EM secundaria progresiva, el 6.4% como pacientes con EM primaria progresiva y el 6.4% como pacientes con EM de origen desconocido.
La venografía selectiva y la ecografía intravascular de las venas yugular y ácigos confirmaron la presencia de estenosis en el 94.7% de los pacientes, no mostrando signos de estrechamiento de la estenosis el 5.3% restante. La angioplastia se realizó en todas las 179 venas que se consideraron anómalas (estenosis o reflujo > 50%). Las indicaciones para la colocación de un stent, observadas en el 2.8% de las venas, fueron el pinzamiento de la vena ácigos y la oclusión de la vena yugular. Tras la angioplastia venosa, los pacientes recibieron anticoagulación durante 10 días y clopidogrel durante 6 semanas.
Hubo que volver a reintervenir por trombosis de la vena yugular (3.4%), re-estenosis en la ecografía de seguimiento y síntomas recurrentes (3.4%). Otro 3.4% de los pacientes tuvieron hemorragias en el punto de punción y 1 paciente falleció 4 meses después de la angioplastia por causas desconocidas.
Más de la mitad de los 89 pacientes encuestados (el 53.9%) refirieron cierta mejoría sintomática en la Escala de Impacto de la Esclerosis Múltiple. El resto experimentó una mejora dudosa (16.9%) o ninguna mejoría (29.2%). Los pacientes con EM con recaídas-remisiones fueron los más propensos a experimentar mejoría, asegurando un 59.6% que sus síntomas habían mejorado.
“Nuestros resultados vienen a confirmar que las anomalías venosas son frecuentes en pacientes que padecen EM,” aseguran los investigadores, que advierten que la intervención parece ser segura.
El Problema es la Falta de Evidencias
En entrevista telefónica, el Dr. L. Nelson Hopkins, del Departamento de Neurocirugía de la Universidad de Buffalo (Buffalo, NY), dijo a TCTMD que la angioplastia venosa por IVCC en pacientes con EM es un procedimiento controvertido no porque dicho procedimiento sea de alto riesgo sino porque no tenemos evidencias al respecto.
“En teoría, es una hipótesis muy plausible,” dijo. Las anomalías venosas, tanto la re-estenosis como los problemas valvulares, suelen ser frecuentes en esta población de pacientes, y virtualmente, toda la cicatrización tanto del cerebro como de la médula espinal de pacientes con EM desarrolla venas proximales. “Además, hay una evidencia concluyente de depósitos de hierro alrededor de las venas en la EM, a menudo en conjunción con estas placas lo cual lleva a la hipótesis de que una presión venosa alta o un reflujo podrían aumentar la presión venosa de las venas profundas cerebrales, lo cual provocaría la fuga de…glóbulos rojos fuera de las venas del tejido cerebral. Lo cual, a su vez, provocaría una enorme respuesta inflamatoria, lo cual conduciría, en última instancia, a una respuesta inmunológica que fuese la causa de la EM.”
El Dr. Michael D. Dake, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford (Stanford, CA) coincidió en señalar que “desde un punto de vista intervencionista, en la EM, la angioplastia parece ser, en líneas generales, segura.” Sin embargo, el mecanismo no es, ni de lejos, un mecanismo simple, dijo a TCTMD en una entrevista telefónica.
“Es un asunto complicado… y no creo que nadie diga que esto cura la EM. Puede, eso sí, modificar alguno de sus síntomas,” advirtió el Dr. Dake. “Aquí la cuestión es si altera o no el avance o la trayectoria de la enfermedad. Por eso creo que nos gustaría estar en una posición que nos permitiese realizar un análisis para, finalmente, poder decir algo al respecto con pleno conocimiento de causa.”
El Dr. Hopkins dijo que, hasta la fecha, lo que se ha documentado es una mejora subjetiva de síntomas tales como fatiga, problemas de sueño, bienestar emocional y cognición. “Estos hallazgos menos objetivos parecen ser los síntomas que experimentaron una mayor mejoría. Los pacientes con síntomas neurológicos mucho más objetivos como déficits neurológicos o debilidad en extremidad superior o inferior son mucho menos propensos a responder,” dijo, al igual que aquellos que llevaban más tiempo con EM.
Lamentablemente, los datos de ambos abstractos de la SIR son retrospectivos y carecen de una evaluación neurológica objetiva, dijo el Dr. Hopkins. El método de encuesta, además, “podría estar plagado de un enorme efecto placebo.”
Avanzando
El Dr. Hopkins dijo que el ensayo PREMISE, que se está llevando a cabo en su centro, abordará esta cuestión. Este estudio ciego de un único centro, que ha aleatorizado a 20 pacientes a una angioplastia venosa o a control, incluye una evaluación neurológica por un observador independiente así como marcadores de alteraciones en las IRM en serie a lo largo del tiempo.
Aunque los abstractos de la SIR revelan sólo mejoras subjetivas, utilizan encuestas validadas y ayudan a aponer los cimientos de lo que serán las investigaciones que se realicen a partir de ahora, concluyó el Dr. Dake. “Es como una historia de detectives, se trabaja con una determinada pista en cada momento.”
Intentar estudiar esta indicación no es “fácil ni creo que debiera de serlo” dijo el Dr. Dake refiriéndose a su propia experiencia en el diseño del ensayo que se presentará próximamente.
“Ahora mismo estamos intentando que nuestro protocolo reciba el visto bueno de la junta de revisión del centro, pero lo más importante es que, ahora, la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) se ha implicado y quiere exenciones para dispositivos en fase de investigación aunque se trate sólo de un balón,” dijo, explicando que son pocos los ensayos que han puesto a prueba un procedimiento como la angioplastia venosa. “Eso requiere que la FDA no sólo revise y apruebe el protocolo sino también el tipo de dispositivo que usaríamos, llegando, incluso, hasta el propio fabricante.”
Es importante señalar que el ensayo PREMISE no incluye la colocación de stents, subrayó el Dr. Hopkins. “Si la angioplastia se realiza con precisión, no es un procedimiento de alto riesgo,” concluyó. “A mi juicio si empezamos a ponerle stents a todo el mundo, terminaríamos teniendo problemas porque el hardware podría soltarse provocando, así, trombosis. Sencillamente estamos introduciendo otro nivel de riesgo.”
Fuentes:
1. Sekhar KP, Mandato K, Rucker W, et al. Short-term outcomes after endovascular treatment for chronic cerebrospinal venous insufficiency (CCSVI) in patients with multiple sclerosis. Presented at: Society of Interventional Radiology Scientific Meeting; March 25, 2012; San Francisco, CA.
2. Ferral H, Behrens G, Turner Y, Souman T. Clinical experience in the management of CCSVI: Single-center experience. Presented at: Society of Interventional Radiology Scientific Meeting; March 25, 2012; San Francisco, CA.
Declaraciones:
- Los abstractos no contienen declaración alguna sobre conflictos de interés.
- Los Dres. Hopkins y Dake no declararon conflicto de interés económico alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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