Eugenio Picano: La Radioprotección No es Igual para Todas las Pruebas de Imágenes de Perfusión Miocárdica

EE.UU. probablemente adopte las estrategias ya implementadas por otros países para reducir la exposición a la radiación asociada a las imágenes de perfusión miocárdica, que supone una parte importante de la carga total de radiación de los norteamericanos, tal y como predice el Dr. Eugenio Picano.

Picano, que trabajó en el campo de la ecocardiografía de esfuerzo durante 25 años, es ahora director de investigación del Instituto de Fisiología Clínica en el Consejo Nacional italiano de Investigación (Pisa, Italia). Él es el investigador co-principal de un estudio que explora los efectos no cardíacos de la exposición a la radiación a largo plazo en pacientes y médicos utilizando un abordaje de epidemiología molecular y un estudio a gran escala sobre las aplicaciones de las ecos de esfuerzo fuera del marco de la EAC (enfermedad arterial coronaria).

TCTMD pidió a Picano que comentara 2 estudios que exploran el uso de las mejores prácticas en EE.UU. y en otros sitios a fin de reducir la exposición a la radiación derivada de las imágenes de perfusión miocárdica (IPM). Estos estudios revelaron que los laboratorios de cardiología nuclear de EE.UU. eran menos propensos a adherirse a las mejores prácticas, resultando en dosis más altas de radiación.

PREGUNTA (P): ¿Por qué las IPM son más frecuentes en EE.UU: que en otros países?

RESPUESTA (R): Hasta hace poco EE.UU. no se veía afectado de tres factores que tenían un efecto perturbador en la práctica de las imágenes cardíacas en otros países: la percepción del riesgo de radiación, el coste social y las implicaciones legales del uso de la radiación médica.

En primer lugar, la paradoja de la plenitud es un importante desafío para la asistencia sanitaria contemporánea y ahora sabemos que el uso de más recursos podría acarrear peores indicadores del manejo médico. Más no equivale a mejor y de hecho podría equivaler a peor. Si realizamos millones de pruebas de imágenes cardíacas de esfuerzo cada año con IPM, terminaremos teniendo miles de cánceres a largo plazo como consecuencia. Los pequeños riesgos individuales multiplicados por millones de exámenes terminan por convertirse en riesgos importantes para la población.

Al mismo tiempo, pagamos más por cualquier información que podríamos obtener de otras técnicas de similar precisión diagnóstica y pronóstica. En los sistemas de atención sanitaria con acceso universal (como los de Europa, Australia, Canadá y muchos países fuera de EE.UU.), si pagas por información de lujo sobre un paciente, le estás negando la asistencia sanitaria a otro, ya que el presupuesto que tienen estos sistemas sanitarios es limitado y, cada vez, menor. El coste debería de ser asumible no solo para el propio paciente sino desde una perspectiva social. Pequeños costes añadidos multiplicados por millones de pruebas se traducen en costes sociales insostenibles.

Por último, en Europa hay que tener cuidado con el asunto de la radiación desde un punto de vista legal ya que el marco legislativo de la ley Euratom de 1997 acepta el principio de justificación (“si no puede justificarse una exposición, ésta debería de prohibirse”), el principio de optimización (“según el principio ALARA, todas las dosis debidas a exposiciones médicas han de ser Tan Bajas Como Sea Posible”), y el principio de responsabilidad (“tanto el médico derivador que solicita lea prueba, como el que la prescribe y el médico que la realiza y el propio técnico son responsables de justificar al paciente la exposición a la radiación ionizante”). Si se realizan exámenes inapropiados o apropiados con dosis no optimizadas de radiaciones demasiado altas, el médico se expone a multas y sanciones. Los pacientes ponen cada vez más atención a esta cuestión tras la reciente aparición de informes con amplio impacto en los medios de comunicación que aseguran que las exposiciones a dosis bajas de radiación en pacientes se asocian, a la larga, a índices más altos de cáncer en los órganos irradiados.

Estos tres factores influirán cada vez más en la práctica estadounidense y las consecuencias que puede tener el uso de las imágenes cardíacas de esfuerzo puede ser sorprendente. EE.UU. seguirá el camino por el que ya discurren otros países, igual de ricos pero quizá con una mayor sensibilidad medioambiental, económica y social. En Australia, de 2002 a 2013 el número de servicios por cada 100.000 personas se mantuvo estable para las IMP (de 287 a 337, con un umbral en 2007) aumentando para las ecocardiografía de esfuerzo, menos costes, sin radiación y sin impacto medioambiental, pasando de 181 a 947. Este proceso de adaptación será también inevitable en EE.UU. si el país quiere volver a liderar el campo de la medicina, liderazgo ahora en entredicho a pesar de (o debido a) el exorbitante gasto médico, según recientes estadísticas que incorporan la calidad, igualdad y eficacia de la asistencia sanitaria prestada.

P: ¿Qué puede hacerse para mejorar la adherencia a las mejores prácticas tanto en EE.UU. como en otros países?

R: Una pieza clave del puzle son mejores formularios de consentimiento informado radiológico: más informativos, en lenguaje llano y con descripciones claras de las dosis y los riesgos. Kenneth Arrow, ganador del Premio Nobel de Economía, demostró hace 50 años que los compradores están en franca desventaja sobre un beneficio cualquiera cuando saben menos sobre éste que el vendedor. En ese momento, en 1963, su ejemplo más significativo era la asistencia sanitaria. En el consentimiento informado radiológico, la comunicación de las dosis y los riesgos suele basarse en un lenguaje técnico altamente especializado con frecuencia difícil de entender incluso para médicos y radiólogos. Como resultado, los pacientes no saben a qué se exponen en términos de dosis y riesgos asociados a la radiación. El consentimiento informado debería de decir a las claras y en cifras cuál es la dosis de referencia específica. Tras la prueba, la dosis liberada debería de quedar registrada tanto en el historial del paciente como del laboratorio. La jerga técnica debería de traducirse tanto en un número equivalente de radiografías torácicas como en períodos equivalentes de radiación natural de fondo. Tras la intervención, al paciente debería de facilitársele información sobre la dosis si éste pregunta por ella, algo que es ya obligatorio, por ley, en muchos países. Este simple proceso de consentimiento también obliga al médico a aprender cosas que ya debería de saber para una toma de decisiones más responsable.

P: En lo que a las imágenes, solo, de esfuerzo se refiere, ¿qué obstáculos hay en el uso de estas pruebas y qué puede hacerse para superarlos?

R: Un obstáculo es puramente administrativo y el segundo, de índole cultural. El obstáculo puramente administrativo lo han levantado los legisladores y administradores, que reembolsan 137 dólares más por un estudio múltiple con pruebas de esfuerzo/reposo que por un estudio simple con una prueba, solo, de esfuerzo. Para superar este obstáculo administrativo, la dosis liberada debería siempre de quedar registrada y los reembolsos deberían de ser menores para  dosis por encima de determinados umbrales y mayores para dosis por debajo de los umbrales. Si el médico realiza un estudio múltiple cuando solo se ha indicado la realización de un estudio simple, la parte del examen no solicitada no será reembolsada. Si se realiza una prueba, solo, de esfuerzo, el reembolso aumentará gracias a un bonus de radioprotección. El sistema será más flexible y precisará que un médico revise las imágenes de esfuerzo, pero éste es el estándar que se sigue fuera de EE.UU. y el paciente se beneficiará de este cambio.

La barrera cultural es mucho más importante y la han levantado cardiólogos y especialistas en la toma de imágenes. Durante décadas, cuestiones básicas de radioprotección tales como la dosis de pruebas comunes, estaban ausentes de los libros de texto sobre cardiología y la imágenes de imágenes. Hasta hace poco, era dificilísimo encontrar una sola presentación (y ya ni hablamos de una sesión estructurada) sobre los riesgos asociados a la radiación en importantes congresos sobre cardiología y sobre la obtención de imágenes cardíacas. En nuestro propio centro de derivación de atención terciaria, en 2005 la mayoría de cardiólogos y expertos en la obtención de imágenes ignoraban la diferencia entre pruebas ionizantes y no ionizantes y la mayoría de los que sabían cuál era la diferencia la infravaloraban en 100-500 veces la dosis de una escintigrafía cardíaca común.

Administradores y legisladores han de derribar el muro administrativo y cardiólogos y expertos en la obtención de imágenes han de derriban el segundo muro, más alto y macizo y un muro que han levantado ellos mismos.

P: ¿Con qué hemos de quedarnos de estos dos estudios?

R: Estos importantes y oportunos estudios demuestran que no todas las pruebas IPM se crearon igual desde el punto de vista de la radioprotección y que puede obtenerse la misma información diagnóstica a un coste radiológico distinto en diferentes países incluso en distintos laboratorios del mismo países. Los hallazgos subrayan la necesidad de auditar las dosis de los laboratorios de imágenes cardíacas para hacer seguimiento de las exposiciones acumulativas y estandarizar las dosis de cada técnica. Esta necesidad clínica y científica de alta prioridad está también impulsada por la legislación europea en materia de radioprotección que ha sido actualizada recientemente y que ahora exige monitorizar la exposición a la radiación de los pacientes (Directiva Europea 2013/59/Euratom). Todos los estados miembros deben la incorporar esta Directiva a sus correspondientes legislaciones nacionales e implementarla en 2018.

Me gustaría terminar con el comunicado final del documento con la postura de la Sociedad Europea de Cardiología publicado en 2014 en materia de radiación: a un cardiólogo inteligente no debe de asustarle el uso esencial y que puede salvar vidas de la radiación médica pero sí ha de asustarle no saber nada en materia de radiación. Las dosis que se liberan en la actualidad han de quedar siempre registradas e incorporadas en los historiales médicos de los pacientes. Debido a las numerosas fuentes de variabilidad, no hay un umbral claro entre exposición aceptable e inaceptable para una prueba determinada, pero en cualquier caso, no tener en cuenta la dosis es del todo inaceptable.”

Declaración:

• Picano no declaró conflicto de interés alguno.

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