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Los varones de bajo riesgo quirúrgico con aneurismas aórticos abdominales (AAA) que se someten a la reparación de dicho aneurisma mediante técnicas endovasculares (EVAR), arrojan índices mucho más bajos de complicaciones perioperatorias y mortalidad precoz que sus homólogos que se someten a cirugía, según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 20 de junio de 2014, previo a su edición impresa en el Journal of Vascular Surgery. Los autores reconocen, no obstante, que la opción de tratamiento ha de ser un factor que influya en los resultados a largo plazo.

El Dr. Jeffrey J. Siracuse, y sus colegas del Hospital Presbiteriano de Nueva York/Facultad de Medicina /Weill Cornell (Nueva York, NY), compararon los datos sobre resultados perioperatorios en cohortes idénticas de varones de riesgo bajo con AAA infrarrenales sin compromiso visceral que fueron sometidos a una intervención EVAR electiva (n = 4.339) o a cirugía abierta (n = 1.576). Todos los pacientes fueron inscritos en la base de datos prospectiva del Programa Nacional para la Mejora de la Calidad Quirúrgica, entre 2007 y 2010 y fueron considerados pacientes de riesgo bajo según el sistema de puntuación de aneurismas de Medicare (< 3). Las mujeres y aquellos pacientes de, al menos, 75 años de edad o antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), insuficiencia renal crónica, enfermedad vascular periférica o enfermedad cerebrovascular fueron excluidos por las puntuaciones de alto riesgo asignadas a estos rasgos demográficos y clínicos.   

La media de edad en ambos grupos de tratamiento estuvo en torno a 67 ± 6 años. A pesar de que el riesgo fue el mismo, los pacientes EVAR tenían más comorbilidades, incluida obesidad, antecedentes de EAC, uso de esteroides y trastornos hemorrágicos/anticoagulación crónica.  

Más Segura en Líneas Generales   

EVAR se asoció a un índice 3 veces menor de mortalidad a los 30 días así como a una menor incidencia de complicaciones graves y morbilidad perioperatoria en varios sistemas de órganos (tabla 1).  

Tabla 1. Complicaciones y Morbilidad Perioperatoria: EVAR frente a Cirugía Abierta

 Además, la duración media de la estancia hospitalaria fue más corta en el grupo EVAR que en el grupo quirúrgico (1 día frente a 6 días; P < .001). Los pacientes EVAR también arrojaron un índice más bajo de reintervención a los 30 días (3.7% frente al 6.0%; P < .001).

¿El Fin de Una Controversia?   

“Mientras el beneficio de EVAR en paciente de alto riesgo es obvio, el manejo óptimo de pacientes con AAA en ‘riesgo bajo’ para someterse a reparación quirúrgica sigue siendo un asunto controvertido,” observan los autores.  

“Los resultados perioperatorios mejorados con EVAR en la población de pacientes de bajo riesgo que vimos aquí ha de compensarse con el riesgo de largo plazo de reintervenciones y durabilidad de la reparación,” añaden el Dr. Siracuse y sus colegas, que aseguran que ya no resulta apropiado suponer que el riesgo perioperatorio es idéntico entre EVAR y cirugía para los pacientes varones de menor riesgo. Y entender los resultados a corto plazo “juega un papel esencial en el proceso de toma de decisiones,” aseguran.   

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Siracuse advirtió que las reintervenciones EVAR, como la intervención inicial, suele acarrear pocas complicaciones. Además, añadió, como los dispositivos endovasculares van mejorando con el paso del tiempo, la necesidad de realizar reintervenciones va siendo cada vez menor.   

Al preguntarle si los presentes hallazgos podrían hacer que los pacientes de bajo riesgo optaran por la intervención EVAR sin la debida consideración de su durabilidad limitada y riesgo de mortalidad a más largo plazo, el Dr. Siracuse replicó, “Creo que tenemos que educarles a este respecto y decirles que esto no es simplemente un retoque, dándoles todos los datos posibles.” La opción de tratamiento ha de abordarse, individualmente, con cada paciente, añadió.   

Un Asunto Crucial No Abordado   

En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Frank A. Lederle, del Centro Médico de Veteranos (Minneapolis, MN), observó que, virtualmente, todos los estudios, incluidos los ensayos aleatorizados, arrojan una mortalidad perioperatoria más baja con la intervención EVAR que con la cirugía. “El problema está en que EVAR tiene más mortalidad tardía, lo que hace que el beneficio sobre la mortalidad desaparezca en unos pocos años, siendo el número de roturas tardías post-EVAR, también, más grande,” dijo.  

“El estudio aborda la creencia de que ‘la durabilidad favorable de la reparación mediante cirugía abierta ensombrece cualquier beneficio de la EVAR a corto plazo’ si bien alude, solo, a los beneficios a corto plazo,” aseguró el Dr. Lederle que añadió que “la mortalidad a 30 días post-EVAR fue más baja en el ensayo OVER que en este estudio, si bien no se observó ninguna ventaja a largo plazo.”

 Fuente: 
Siracuse JJ, Gill HL, Graham AR, et al. Comparative safety of endovascular and open surgical repair of abdominal aortic aneurysms in low-risk male patients. J Vasc Surg. 2014;Epub ahead of print.

Declaracionees:

•  Los Dres. Siracuse y Lederle no declararon conflicto de interés alguno.

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