EVAR es Viable en el Manejo de Aneurismas Aórticos Micóticos aunque el Riesgo de Infección es Alto

El tratamiento endovascular para la patología rara y amenazante para la vida del aneurisma aórtico micótico (AAM) es viable y duradero en la mayoría de pacientes, según un estudio publicado en Internet el pasado 5 de noviembre de 2014, previo a su edición impresa en Circulation. No obstante, los investigadores aseguran que las infecciones no son infrecuentes y suelen ser letales, lo cual garantiza el tratamiento antibiótico a largo plazo.

El AAM “es un nombre poco apropiado para infección (habitualmente bacterial) que degrada la pared aórtica con el subsiguiente desarrollo de un aneurisma,” según el Dr. Anders Wanhainen, de la Universidad de Uppsala (Suecia) y sus colegas. Estiman que la incidencia está entre el 0.65% y el 2% de todos los aneurismas aórticos en países occidentales, describiéndose los índices más altos en Asia oriental. Además, los AAM tienen un muy mal pronóstico, no solo los aneurismas tienen la tendencia de crecer rápidamente y romperse, sino que los pacientes suelen tener comorbilidades severas como inmunodeficiencia y sepsis coexistente, aseguran.

Los investigadores revisaron, retrospectivamente, a 123 pacientes con 130 AAM sometidos a reparación endovascular del aneurisma (EVAR) en 16 centros europeos de 8 países, entre 1999 y 2013. La media de edad de los pacientes estuvo en torno a los 69 años, siendo el 71% varones y presentando el 47% inmunodeficiencia y el 38% roturas. El seguimiento medio fue de 35 semanas.

Los aneurismas se presentaron, con mayor frecuencia, en la aorta infrarrenal (48.5%), y como tales, el 54.6% de los pacientes fueron sometidos a EVAR infrarrenales. A los pacientes les prescribieron tratamiento antibiótico a largo plazo durante una duración media de 30 semanas, siendo tratados el 67% con múltiples antibióticos.

La Mayoría de las Infecciones Fatales se observan durante los Primeros 90 Días

En total, el 91% de los pacientes sobrevinieron un mes, cayendo la supervivencia transcurridos 12 meses (76%), 60 meses (55%) y 120 meses (41%). Un total de 33 pacientes (27%) desarrollaron una complicación secundaria a la infección (sepsis recurrente, infección del injerto, fístula aortoentérica u ocurrencia de un nuevo AAM en la misma localización o en una localización distinta). Entre ellos, fallecieron 23 pacientes (70%): el 30% durante los primeros 30 días post-EVAR, el 52% a los 90 días y el 82% al cabo de un año. En 9 de los 23 pacientes que fallecieron, sobrevino un episodio fatal secundario a la infección tras interrumpir el uso de antibióticos (tiempo medio 31 semanas, rango 10-52).

La incidencia acumulativa de mortalidad secundaria a la infección (siendo la mortalidad por otras causas como el riesgo rival) fue del 16.4% al cabo de un año, del 21.7% al cabo de 5 años y del 21.7% al cabo de 10 años.

El análisis de regresión de Cox reveló que la mortalidad por todas las causas, a largo plazo, se asoció tanto a la edad como a un cultivo de sangre positivo no Salmonella asociándose inversamente a un cultivo negativo (tabla 1).

Tabla 1. Predictores de Mortalidad por Todas las Causas

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.

 

Además, la supervivencia a 5 años en pacientes con cultivos de sangre positivos no Salmonella fue del 41%, asociándose la mitad de las muertes a infecciones. En el subgrupo de 15 pacientes con cultivos de sangre positivo no Salmonella, la supervivencia a los 5 años fue del 90%, sobreviniendo 4 de cada 6 muertes al cabo de 90 días. La supervivencia a 5 años en pacientes inmunodeprimidos fue del 40% (asociándose el 64% de estas muertes a infecciones).

De los 6 pacientes que fueron sometidos a reparación abierta por causas tales como infección del injerto, fístula aortoentérica, endofuga tipo I o AAM recurrente, sobrevivieron 2. Trece pacientes (el 11%) precisaron tratamiento endovascular, resultando en incidencias acumulativas del 13.4% al cabo de 1 año, del 16.6% a los 5 años y del 16.6% a los 10 años.

La Duración y Elección de Antibiótico, a Debate

Debido a la rareza de la AAM, “es una patología es difícil de estudiar…por lo que necesitamos colaboraciones multicentro a gran escala,” señalaron el Dr. Wanhainen y sus colegas.

Como la mayoría de estudios sobre reparaciones abiertas en pacientes con AAM “arrojan mucho peores resultados,” aseguran, la EVAR parece ser una opción de tratamiento duradera para pacientes no aptos para someterse a cirugía abierta mayor.

Aunque queda claro que los pacientes con AAM que se someten a EVAR han de recibir antibióticos a largo plazo tras la intervención, aseguran los autores, la duración y elección de estos “son una importante cuestión, todavía, a debate.” Como la mayoría de infecciones sobrevienen durante el primer año, sobre todo dentro de las primeras 6 semanas, “esto sugiere que el tratamiento antibiótico a largo plazo, durante, al menos 6-12 meses y, posiblemente, de por vida, sea un requisito indispensable para un tratamiento endovascular exitoso de un AAM,” sostienen.

En pacientes AAM con cultivos de sangre positivo no Salmonella en riesgo alto de mortalidad, el Dr. Wanhainen y sus colegas sugieren que EVAR “podría considerarse una opción de tratamiento paliativo…o un tratamiento puente hasta una próxima cirugía abierta radical electiva, una vez que el paciente se ha recuperado de la emergencia inicial.”

Necesitamos Datos Prospectivos

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Robert J. Hinchliffe, del Instituto Vascular St. George (Londres, Inglaterra) y Janet T. Powell, del Imperial College (Londres, Inglaterra), defienden la importancia de realizar registros de enfermedades raras.

“El término aneurisma micótico es engañoso, ya que las micosis de las infecciones fúngicas de aorta siguen siendo muy raras. El manejo de las infecciones bacterianas de aorta ha sido siempre difícil, en buena medida porque suelen ser precursoras de una rotura de aorta y los resultados de la cirugía tradicional suelen ser pobres,” explican, añadiendo que estos pacientes han sido tratados, tradicionalmente, con resultados “decepcionantes.”

El presente estudio y el registro que ha creado son “pasos importantes adelante en la mejora del paciente,” observan los Dres. Hinchliffe y Powell, que, no obstante, expresan cautela en torno a los inconvenientes de análisis retrospectivos. Aunque el registro “demuestra la viabilidad del abordaje endovascular…los datos prospectivos son necesarios para avanzar en el manejo de los aneurismas bacterianos,” concluyen, ya que un análisis prospectivo podría, posiblemente, incluir datos sobre la duración de los antibióticos preoperatorios, resultados de las imágenes de seguimiento y cómo se gestionaron los datos que faltan.

 

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Fuentes:
1. Sörelius K, Mani K, Björck M, et al. Endovascular treatment of mycotic aortic aneurysms: a European multicenter study. Circulation. 2014;Epub ahead of print.

2. Hinchliffe RJ, Powell JT. The value of registries for rare diseases: bacterial or mycotic aortic aneurysm [editorial]. Circulation. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Drs. Wanhainen, Hinchliffe y Powell no declararon conflicto de interés alguno.

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