Factores Hospitalarios Podrían Explicar Por Qué Algunos Pacientes Veteranos No Reciben Clopidogrel Post-PCI en el Momento Oportuno
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Un nuevo estudio de registro de los hospitales del Departamento de Veteranos de EE.UU. revela que, aproximadamente, 1 de cada 14 pacientes que se someten a una intervención coronaria percutánea (PCI) no rellena su receta de clopidogrel el día que reciben el alta hospitalaria. Lo variado de la duración del retraso, a nivel hospitalario, sugiere la oportunidad de mejorar los resultados de los pacientes, que se ver perjudicados por esta ausencia de protección trombótica, tal y como aseguran los investigadores en el estudio publicado en Internet el pasado 9 de junio de 2014, previo a su edición impresa en el American Heart Journal.
Investigadores dirigidos por el Dr. P. Michael Ho, del Sistema de Atención Sanitaria de Veteranos del este de Colorado (Denver, CO), revisaron datos del programa de veteranos Evaluación Clínica, Información y Seguimiento (CART) de más de 30.000 pacientes sometidos a la implantación de un stent en hospitales de veteranos, entre el 1 de enero de 2005 y el 30 de septiembre de 2010. Excluyeron a aquellos pacientes que podrían haber tenido un aporte adicional de clopidogrel en el momento del alta, bien por tener una receta anterior o por haber rellenado una fuera del sistema de veteranos.
Entre los 8.382 pacientes restantes, 7.775 (92.8%) rellenaron su receta de clopidogrel el mismo día del alta hospitalaria y 607 (7.2%) la rellenaron entre 1 y 30 días después. Los retrasos supusieron una media de 14.4 días (desviación estándar-DE 11.3 días) y 11 días (rango intercuartil-IQR 3-28 días). Los pacientes que esperaron a obtener su clopidogrel debutaron, con mayor frecuencia, con cuadros de shock cardiogénico (P < .001) y solían tener antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva (P < .02)
Los Retrasos Acarrean Consecuencias
El índice combinado de mortalidad/IM a los 90 días del alta hospitalaria fue mayor para aquellos pacientes que se retrasaron que para aquellos que no (14.0% frente al 7.7%; P < .001); también aumentaron, a nivel individual, tanto los IM (11.5% frente al 6.2%) como la mortalidad (2.2% frente al 1.5%). Los modelos que estudiaron los retrasos con el clopidogrel sugirieron que el riesgo de mortalidad/IM cambió con el paso del tiempo en aquellos pacientes que esperaron a rellenar su receta.
Los retrasos variaron, enormemente, entre uno y otro hospital; en algunos, todos los pacientes rellenaron su receta en el momento del alta hospitalaria, en otros, casi la mitad (43.5%) se retrasaron. El porcentaje de pacientes que se retrasaron a la hora de rellenar su receta de clopidogrel no guardó relación con el volumen de PCI realizadas por hospital.
Nuevos cálculos indicaron que hubo factores hospitalarios que influyeron en los retrasos, independientemente de los factores asociados a los propios pacientes; los pacientes con características idénticas tratados en un hospital elegido al azar, y no en otro, pudo haber duplicado la probabilidad de sufrir retrasos (cociente de probabilidades-CP 2.13; IC del 95% 1.85-2.68). Ninguno de los factores específicos de cada hospital estudiados en el análisis de regresión logística, tales como el nº de camas, la condición de hospital universitario u hospital con capacidad de realizar cirugías cardiotorácicas, el volumen de PCI y el volumen total de pacientes, pudo explicar esta relación.
Entre los factores asociados a los pacientes, solo los antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva fueron un predictor de los retrasos (CP 1.42; IC del 95% 1.08-1.87; P = .01).
Necesitamos Educar Mejor a los Pacientes y Mejores Procesos Hospitalarios
“Los retrasos a la hora de rellenar la receta de clopidogrel tras una PCI pueden sobrevenir tanto dentro como fuera de sistemas integrados de atención sanitaria,” subrayó el Dr. Ho en comunicación mantenida por e-mail con TCTMD. “En un estudio anterior, el 19.7% de los pacientes de Medicare no rellenaron su receta de clopidogrel hasta una semana después de recibir el alta hospitalaria, y en un estudio que incluyó a 3 Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO), el 16% de los pacientes se retrasaron, también, a la hora de rellenar su receta de clopidogrel.”
El índice del 7.2% que arroja el sistema de Atención Sanitaria de Veteranos es más bajo, dijo, reconociendo que aunque éste bien podría ser el ‘mejor escenario posible,’ también “sugiere la posibilidad de margen de mejora.”
Como el estudio no terminó de desvelar ningún factor, claramente, hospitalario que explicara la variación observada, el equipo de investigadores “está realizando algunas entrevistas en hospitales para intentar entender mejor los procesos por los que pasan los pacientes hasta que reciben los fármacos que necesitan, incluido clopidogrel post-PCI,” comentó el Dr. Ho.
En cuanto a cómo pueden los médicos fomentar que los pacientes reciban, rápidamente, su clopidogrel, dijo, hay que educarles y enseñarles lo que el tratamiento antiplaquetario post-PCI puede hacer por ellos. “Otros importante aspecto es intentar eliminar las barreras que rodean el proceso que se sigue para rellenar una receta en el momento del alta hospitalaria. Puede hacer falta un equipo que evalúe los actuales procesos de alta hospitalaria para, luego, entender, dónde están las posibles barreras que impiden que los pacientes consigan su medicación,” continuó el Dr. Ho, que añadió que los investigadores del Departamento de Veteranos están estudiando si el hecho de que los farmacéuticos lleven al domicilio del paciente sus fármacos antiplaquetarios o que estos recojan los fármacos en la farmacia mejora, o no, la adherencia al tratamiento.
Aunque la prevalencia de los retrasos vistos aquí parece plausible, el Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), dijo, en entrevista telefónica concedida a TCTMD, que algunos aspectos del diseño del estudio que no están nada claros.
Por ejemplo, preguntó, ¿excluyeron los investigadores a los pacientes que fallecieron antes del alta? “El otro error metodológico que probablemente distorsiona las cifras un poquito,” dijo el Dr. Brener, “es que lo que deberían de haber hecho es contar a aquellos pacientes que rellenaron sus recetas, no solo el día en el que recibieron el alta sino, también, un día después ya que es posible que un paciente que abandonara el hospital a las 5 de la tarde y rellenara su receta al día siguiente no hubiese interrumpido el tratamiento.”
Dicho lo cual, la variabilidad entre los hospitales resulta interesante y merece nuevos estudios, concluyó.
Fuente:
Byrd JB, Maddox TM, O’Donnell CI, et al. Clopidogrel prescription filling delays and cardiovascular outcomes in a pharmacy system integrating inpatient and outpatient care: insights from the VA CART program. Am Heart J. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Ho y Brener no declararon conflicto de interés alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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