Finalizar con el Inflado del Balón en Beso Contrarresta los Efectos Nocivos de una Dilatación de Rama Lateral en la Implantación de Stents de Bifurcación
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En pacientes sometidos a tratamiento percutáneo por lesiones en bifurcación, tanto el volumen del stent como la simetría se reducen, en el vaso principal, mediante la dilatación de rama lateral. No obstante, finalizar la intervención mediante la técnica de inflado de un balón en beso contrarresta los efectos nocivos, según asegura un estudio sobre ecografías intravasculares (IVUS) publicado en Internet el pasado 14 de agosto de 2013, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions.
El Dr. Massoud A. Leesar, de la Universidad de Alabama (Birmingham, AL), y sus colegas realizaron 88 pruebas seriadas de IVUS en 22 pacientes con bifurcaciones coronarias tratados mediante una sencilla estrategia de un único stent. La mayoría de los pacientes recibieron stents de 1ª generación, liberadores de sirolimus (50%) o paclitaxel (36.4%).
La dilatación de rama lateral, llevada a cabo tras implantar un stent en el vaso principal, redujo el índice de volumen del stent (IVS), el área mínima del stent (AMS) y el índice de simetría del stent (ISS) en el segmento bifurcado. No obstante, la técnica de inflado de un balón en beso restauró los 3 indicadores. No se observó diferencia alguna en el volumen de la membrana elástica externa (MEE) (tabla 1).
Tabla 1. Segmento Bifurcado: Resultados de las IVUS Cuantitativas
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Tras Implantación de Stent en Vaso Principal |
Tras Dilatación de Rama Lateral |
Tras Técnica de Inflado de Balón en Beso |
IVS, mm3/mm |
6.68 ± 1.60 |
6.10 ± 1.50a |
6.57 ± 1.60 |
AMS, mm2 |
6.08 ± 1.40 |
5.15 ± 1.30a |
5.86 ± 1.50 |
Índice de Volumen de la MEE, mm3/mm |
11.71 ± 3.0 |
11.53 ± 2.60 |
11.62 ± 3.0 |
ISS |
0.87 ± 0.03 |
0.78 ± 0.04a |
0.84 ± 0.03 |
Abreviaturas: MEE: membrana elástica externa; AMS: área mínima del stent; ISS: índice de simetría del stent; IVS: índice de volumen del stent.
aP < 0.05 tras implantación de stent en vaso principal.
En el segmento proximal, el IVS y el AMS del vaso principal fueron, ambos, mayores tras el inflado del balón en beso, aumentando, además, el índice de volumen de la MEE, si bien el ISS fue más pequeño (P < 0.01 para todos). Ni el volumen principal del stent ni la simetría se vieron afectados por una dilatación de rama lateral ni por el inflado del balón en beso en el segmento distal.
Cada paciente recibió solo 1 stent ya que no hubo ningún caso de disección de rama lateral tras la dilatación. Tampoco hubo ningún caso de complicaciones secundarias al stent tales como disecciones, perforaciones ni trombosis del stent y todos los pacientes fueron dados de alta tras pasar, solo, una noche en el hospital.
No obstante, el impacto clínico total del inflado del balón en beso todavía está por verse, concluyen los investigadores, advirtiendo que “aunque la técnica del inflado del balón en beso se realiza muy habitualmente, su impacto a largo plazo sobre los resultados de los pacientes no puede establecerse con los estudios actuales haciéndose necesarias nuevas investigaciones.”
Confirmación de Anteriores Estudios
El Dr. Leesar dijo a TCTMD en entrevista telefónica que hace una década que sabemos que el inflado del balón en beso rectifica los cambios que se producen en la geometría del stent tras una dilatación de rama lateral (Ormiston JA, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 1999;47:258-264). Lo que añade este estudio, dijo, es confirmación mediante IVUS de los efectos de esta técnica sobre la luz y el volumen.
“Durante años creímos que solo era cuestión de cambios en la geometría, que nada tienen que ver con la reestenosis y que tienen poco impacto clínico,” observó el Dr. Lesser. “Lo que importa en los stents liberadores de fármacos es el área de la luz. Si ésta es más pequeña, influirá en la trombosis del stent, en los IM y en otros tantos episodios subsiguientes.”
Los stents liberadors de fármacos (SLF) de 2ª generación tienen filamentos más finos que, posiblemente, faciliten un mejor flujo de rama lateral que, a su vez, quizá evite tener que aplicar la técnica del inflado de balón en beso, sugirió el Dr. Lesser, advirtiendo que esta teoría todavía no se ha podido demostrar.
No es Obligatorio cuando se Implanta un Stent
El Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico de la Universidad de Columbia/Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), dijo a TCTMD, en entrevista telefónica, que este estudio ofrece una “confirmación elegante” in vivo de modelos anteriores que muestran cómo el balón en beso puede ayudar a aliviar el daño causado durante una dilatación de rama lateral.
No obstante, la técnica de inflado de balón en beso no siempre es necesaria, subrayó, advirtiendo que tan solo es una de las muchas técnicas que se utilizan en implantación de stents en bifurcación. “No cabe duda de que no hay, necesariamente, ningún beneficio, per se, por el mero hecho de hacerlo a priori,” dijo. “No inflamos balones en beso solo por que haya una rama…si ésta parece estar bien, hoy en día la dejamos como está.”
En comunicación por email con TCTMD, el Dr. David Hildick-Smith, del Real Hospital del Condado de Sussex (Brighton, Reino Unido), estuvo totalmente de acuerdo. “Es una cuestión de cada uno,” dijo. “La evidencia sugiere que no se hay ningún perjuicio determinado derivado de emplear la técnica de inflado de balón en beso. Tampoco hay un beneficio claro. Sigue siendo un asunto controvertido porque no sabemos qué hacer y, sin embargo, vemos lesiones en bifuración todo los días.
“Un abordaje muy razonable,” continuo, “es hacer inflados de balón en beso sobre cualquer rama lateral grande con un estrechamiento > 75%, solo el 30% de estos son relevantes a nivel fisiolófico, aunque, si la intervención se realiza con cuidado no hay contratiempo alguno en el 70% que presentan un estrechamiento de rama lateral irrelevante a nivel fisiológico.”
Los resultados del presente estudio son “descriptivos,” más que promotores de un uso más amplio de la técnica de balón en beso, aseguró el Dr. Hildick-Smith, “y no hacen sino documentar los efectos que tiene la técnica de inflado de balón en beso.”
¿Por qué No en Beso?
Según el Dr. Leesar, el principal contratiempo de la técnica de inflado del balón en beso es la posibilidad de disección, que no se presentó en este estudio.
El Dr. Hildick-Smith propuso que el principal argumento contra esta técnica “sea que la introducción de cualquier grado de complejidad añadida a una intervención, con independencia de lo pequeña que ésta sea, introduce, a su vez, la posibilidad de fastidiar un resultado perfectamente decente, lo cual es cierto para la técnica de inflado de balón en beso, pore so hay escollos que hemos de evitar si queremos que poder realizar esta intervención con éxito. Como siempre, la clave está en la experiencia y capacidades del operador.”
Fuente:
Rahman S, Leesar T, Cilingiroglu M, et al. Impact of kissing balloon inflation on the main vessel stent volume, area, and symmetry after side-branch dilation in patients with coronary bifurcation lesions: A serial volumetric intravascular ultrasound study. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Leesar y Hildick-Smith no declararon conflicto de interés alguno.
- El Dr. Moses dijo ser consultor de Boston Scientific.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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