¿FOP y Migrañas? Un Nuevo Estudio se Centra en los Aneurismas del Tabique Interauricular

Un nuevo estudio está, una vez más, ha dibujado el nexo que existe entre el foramen oval permeable (FOP) y las cefaleas migrañosas, en esta ocasión centrándose en un subgrupo de pacientes tanto con FOP como con aneurismas del tabique interauricular (ATIA). Según el Dr. Roel J. R. Snijder (Hospital San Antonio, Nieuwegein, Países Bajos) y sus colegas, que publicaron recientemente sus hallazgos en el Journal of the American Heart Association, su cohorte representa la serie más extensa de todas que asocia el FOP más ATIA a los cuadros migrañosos con aura.

Los estudios del cierre del FOP, concluyen, deberían centrarse en esta anomalía intra-auricular específica.

Hablando con TCTMD, Snijder reconoció que este campo de investigación ha tenido problemas de reclutamiento e inscripción de pacientes y que los limitantes criterios de elegibilidad serán, incluso, más problemáticos. “En nuestro grupo de pacientes, que fue un grupo bastante extenso, establecimos una relación muy estrecha entre el FOP con ATIA y las migrañas con aura, pero, ¿merece la pena seguir investigando? Quiza,” dijo. Las migrañas siguen siendo un gran problema y aquellos pacientes que no han respondido al mejor tratamiento médico posible, podrían “beneficiarse del cierre del FOP, pero no creo que no encontremos un grupo lo bastante grande como para poder llevar a cabo un ensayo aleatorizado.”

Las Migrañas y el FOP: Una Historia Confusa

Una serie de estudios observacionales, aunque no todos, han documentado la existencia de un nexo entre el FOP y las migrañas, y, sobre todo, las migrañas con aura. La hipótesis que vincula ambas patologías es que los elementos microembólicos o vasoactivos de las plaquetas que cruzan el FOP podrían jugar un papel causativo, teorías avaladas por observaciones de que las dosis altas de fármacos antiplaquetarios parecen ayudar a algunos pacientes que padecen migrañas. Sin embargo, tres ensayos aleatorizados realizados hasta la fecha, MIST, PRIMA y PREMIUM, no han logrado confirmar que se derive beneficio alguno del cierre del FOP comparado con una intervención simulada, o con el tratamiento médico en el caso del ensayo PRIMA, a la hora de reducir la aparición de cuadros migrañosos. El MIST viene, además, condimentado por mala praxis y una extensa querella por difamación.

El presente estudio analizó a 2.349 pacientes consecutivos sometidos a ecocardiografías transesofágicas (ETE) en dos centros. De estos, 889 pacientes fueron sometidos a pruebas que incluyeron estudios de “burbuja” en solución salina agitada y cuestionarios completos sobre episodios migrañosos.

Se hallaron FOP en el 23.2% de los pacientes, y en 6.9% FOP más ATIA. Los sujetos que sufrieron, con más asiduidad, migrañas más aura fueron mucho más propensos a presentar FOP más ATIA que los pacientes sin antecedentes migrañosos (18.1% versus 6.1%, IC del 95% 1.86-7.44). Cabe destacar que ni el FOP sin ATIA ni los ATIA aislados se asociaron estrechamente a las migrañas ni a las migrañas con aura.

Snijder asegura que aunque su centro realiza intervenciones de cierre del FOP para la prevención de ACV criptogénicos recurrentes, ni él ni sus colegas utilizan dispositivos de cierre para el tratamiento de las migrañas. Él mismo cree que merece la pena abundar en la hipótesis de los microtrombos, pero reconoce que incluso el cierre del FOP en ensayos sobre ACV “tuvo muchas críticas, por decirlo de la forma más agradable.” Así pues, aunque cree que la conexión a la que alude este estudio es importante para esta especialidad, no se atreve a decir si los estudios que se realicen a partir de ahora encontrarán a un número suficiente de pacientes con FOP, ATIA, migrañas y migrañas más aura para poder avanzar.

Otras Posibilidades

El Dr. Peter Wilmshurst (Royal Stoke University Hospital, Stoke-on-Trent, Inglaterra), el investigador co-principal del MIST que, en última instancia, hizo saltar la liebre sobre la conducta y resultados del ensayo, revisó el estudio de Snijder et al para TCTMD. Para Wilmshurst, el estudio ayuda a cimentar una hipótesis observada en anteriores publicaciones, es decir, que la prevalencia de los cuadros migrañosos con aura se asocia al grado de shunt derecha a izquierda. “El grado de shunt a través del FOP se asocia, en buena medida, a su diámetro,” dijo Wilmshurst en comunicación mantenida por email. “Los aneurismas del tabique interarticular, es decir, los tabiques auriculares que tienen mucha movilidad, están presentes en aquellas personas que presentan los FOP más grandes de todos. No debería sorprendernos que las migrañas con aura se asocien a los aneurismas del tabique interarticular, que son, a su vez, un marcador indirecto del diámetro del FOP y, por ende, del grado de shunt.”

Comentando, también, el estudio para TCTMD, al Dr. Robert J Sommer (Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia, Nueva York, NY), tampoco le convenció que los pacientes tanto con FOP como con aneurismas del tabique interarticular sean el único subgrupo en quienes la investigación debería avanzar. Advirtió que el 40% de los pacientes con migrañas acompañadas de aura presentan un FOP, “eso está bien documentado,” aunque dijo que reducir esto a pacientes que también presentan ATIA debería limitar las poblaciones de estudio a solo el 18% de los pacientes migrañosos.

“Puedo decirle que estamos haciendo muchas investigaciones en torno a las migrañas y sabemos que hay pacientes con FOP grandes, pacientes con FOP pequeños, pacientes con y sin aneurismas del tabique interarticular e incluso pacientes sin aura que responden al tratamiento, por eso creo que es una interesante y extensa colección de pacientes.”

En comunicación con TCTMD, Sommer dijo que cree que tanto él como sus co-investigadores “están, literalmente, al borde de un descubrimiento importante” en el tratamiento de las migrañas. Están detrás de diferentes tratamientos contra las migrañas, uno de estos tratamientos, potencialmente tendría que ver, también, con la hipótesis del FOP microembólico. El ensayo TRACTOR está probando el uso de ticagrelor para el manejo de cuadros migrañosos refractarios en pacientes con migrañas y FOP, sobre la teoría de que los propios microembolismos se abren paso hasta el cerebro, o que los compuestos vasoconstrictores que liberan las plaquetas pueden llegar hasta la circulación cerebral y desencadenar migrañas.

También tiene otras ideas sobre ensayos basados en dispositivos en fase de planificación cimentadas en la idea de que los inhibidores del receptor P2Y12 “podrían ser no solo un tratamiento válido contra las migrañas sino también la prueba que necesitamos para escoger a los pacientes adecuados que responderán al cierre del FOP… porque la migraña es una enfermedad multifactorial y solo en algunos pacientes es la causa del FOP. En muchos, el FOP es meramente incidental. Pero si somos capaces de averiguar quién responderá bien antes de realizar el cierre, quizá estemos ante un estudio fantásticamente positivo.”

Del estudio de Snijder, no obstante, Sommer concluyó: “No creo que vaya a cambiar el paradigma.”

Imagen cortesía de Robert J Sommer.