Hay Oportunidades para Hospitales e Intervencionistas que Eviten Rehospitalizaciones Innecesarias

Ante la posibilidad de recibir sanciones por índices de rehospitalizaciones por encima de la media por parte de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), los profesionales sanitarios y los investigadores se esfuerzan por evitar que los pacientes tener que volver al hospital innecesariamente, tras recibir el alta inicial.

En una seria de 2 partes, TCTMD aborda la cuestión de las rehospitalizaciones. La Parte 1 analizó los esfuerzos inspirados por los CMS para identificar todas aquellas rehospitalizaciones evitables tras una PCI (intervención coronaria percutánea). Hoy, la 2ª parte cubre los intentos por mejorar procesos hospitalarios clave y explora su impacto sobre las rehospitalizaciones.

Se Necesitan Porteros en Urgencias

Una importante contribución a las rehospitalizaciones post-PCI, y por tanto a una diana importante para la mejora de la calidad, es la cascada de episodios que desencadenan pacientes en estado de ansiedad que han sufrido un IM, en el pasado, y vuelven a urgencias.

De hecho, un estudio sobre rehospitalizaciones post-PCI confirmó que, de lejos, la mayor proporción de rehospitalizaciones (38.1%) se dio entre pacientes que acudieron a urgencias con dolor torácico u otros síntomas que pensaban podrían ser compatibles con los de una angina recurrente. La inmensa mayoría fueron sometidos, al menos, a una prueba diagnóstica, normalmente una angiografía, aunque solo el 6.2% presentaban evidencias de un nuevo IM. En líneas generales, el 15.8% volvieron a ser sometidos a una PCI, pero solo el 2.6% fueron sometidos a RLD (revascularización de la lesión diana) durante la rehospitalización.

La Dra. Amy Boutwell, fundadora de Collaborative Healthcare Strategies (Boston, MA), describió un escenario habitual a TCTMD en una entrevista telefónica: pocos días después de haber sido sometido a una PCI por un cuadro de IAM, un paciente siente molestias en el pecho y, sobre todo si su cardiólogo no está disponible en este momento, acude a urgencias. Allí es atendido por médicos que, con todo criterio, proceden a someterlo a un examen médico.

Para acelerar todo esto, algunos hospitales tienen siempre disponible a un cardiólogo de guardia, dijo el Dr. Jason H. Wasfy, del Hospital General de Massachusetts (Boston, MA), también, en entrevista telefónica. Tras la prueba de la troponina, el cardiólogo decide si el paciente puede irse a su casa o volver al día siguiente para ser sometido a una prueba de esfuerzo. “Como especialistas que son, los cardiólogos tranquilizan más tanto a los pacientes como a los médicos de urgencias cuando les dicen que los síntomas no tienen nada que ver con un cuadro anginoso,” explicó.

Otros abordajes utilizan algoritmos para que los pacientes apropiados puedan ser derivados a unidades de dolor torácico. Los pacientes pueden permanecer en el hospital hasta “2 media-noches” antes de ser considerados pacientes hospitalarios.

Según el Dr. Sorin J. Brener, del Hospital Metodista de Nueva York (Brooklyn, NY), los intervencionistas pueden ayudar a explicar a los pacientes qué esperar después de ser dados de alta: “Hemos ensanchado sus arterias por lo que es normal que sienta alguna punzada durante los próximos 3 ó 4 días pero no se alarme. Llámenos,” dijo a TCTMD en entrevista telefónica. Estas llamadas telefónicas pueden ser atendidas por médicos experimentados que deciden cuándo hay que llamar, o no, a un cardiólogo, explicó.

Estas estrategias no solo preservan los recursos hospitalarios sino que tranquilizan a los pacientes otorgándoles, además, cierto control, dijo el Dr. Wasfy. En especial, si se trata de su primer episodio cardíaco, los paciente quizá “solo necesiten asesoramiento para entender mejor su enfermedad y cómo interpretar los síntomas,” dijo. “Ayuda a las personas a vivir con su patología. Los pacientes no quieren acudir al hospital salvo que sea necesario.”

Otros cambios en el proceso también pueden resultar eficaces, dijo el Dr. Wasfy, Por ejemplo, para garantizar la participación de un especialista, este hospital ha instituido un sistema a través del cual se notifica, inmediatamente, a los cardiólogos cuando acaban de llegar sus pacientes a urgencias. Además, dijo, “nosotros, los cardiólogos, tenemos que asegurarnos que nuestros pacientes saben cómo localizarnos por teléfono y que estamos a su disposición para verles siempre que acudan a urgencias. Todo esto forma parte no solo de los aspectos técnicos de las PCI sino también de una atención sanitaria de calidad.”

Otra medida que se está probando en algunas unidades de urgencias, dijo la Dra. Boutwell, va dirigida a pacientes con síntomas recurrente estables, los denominados “pacientes habituales,” que acuden a urgencias con la menor molestia. Aquí, planes específicos de tratamiento, avalados por un equipo multidisciplinar, incluido un psicólogo o un sociólogo, pueden ayudar a orientar al médico de urgencias a la hora de decidir si el paciente ha de ser, o no, rehospitalizado, dijo.

Diana Principal: La Transición hacia el Manejo y Tratamiento

El período de tiempo que rodea al alta hospitalaria es un momento en el que los pacientes son especialmente vulnerables y en el que la atención médica puede estar fragmentada, observó la Dra. Boutwell. El cada vez mayor reconocimiento por parte de los hospitales de la necesidad de centrarse en la transición al domicilio o a un centro de rehabilitación ha dado lugar a muchas recomendaciones.

En un plan de estas características debería de ser crucial satisfacer, de forma proactiva, las necesidades de los pacientes no solo cuando abandonan el hospital sino tiempo después, dijo la Dra. Boutwell. Para que sea integral, este esfuerzo precisa de la experiencia y cooperación de buena parte del personal hospitalario, incluido el coordinador de altas hospitalarias. Algunas de estas importantísimas áreas son las siguientes:

• Manejo de la medicación. Muchos pacientes PCI empezarán a tomar fármacos nuevos, incluidos tratamientos antiplaquetarios dobles y fármacos de prevención secundaria. La importancia de adherirse a un nuevo régimen ha de quedar clara para aquellos pacientes que ya toman una dosis diferente del fármaco y que podrían ser reacios a pagar una nueva receta, advirtió la Dra. Boutwell. Aquí los farmacéuticos hospitalarios también juegan un papel importante al asegurar que todas las medicaciones, incluidas las preexistentes, son compatibles entre sí, añadió.
• Formar a los pacientes y hacer partícipes a familiares/cuidadores. Los pacientes van a entender mejor instrucciones complicadas si las escuchan de diferentes fuentes y pueden “interactuar con dichas fuentes”, tal y como confirman los expertos. Además, añadió la Dra. Boutwell, el equipo hospitalario debería de tener un “gestor sanitario” asignado que garantice que se sigue el plan. Éste gestor no suele ser el cónyuge que se sienta al lado de la cama del paciente, que quizá sea una persona mayor o impedida, sino otro miembro de la familia o un amigo; identificarlos resulta una labor difícil de, advirtió.
• Seguimiento. Enfermeras y coordinadores sanitarios pueden hacer el seguimiento correspondiente que garantice que se siguen las citas con el cardiólogo o con el médico de atención primaria. Las aplicaciones de los smartphones son una herramienta dinámica con la que pueden interactuar los pacientes, dijo la Dra. Boutwell, si bien la eficacia de herramientas altamente tecnológicas como la telemonitorización remota todavía no ha podido ser demostrada en casos de insuficiencia cardíaca.

Otra herramienta que minimiza las rehospitalizaciones es la comunicación entre el equipo médico al cargo de la atención del paciente, dijo la Dra. Boutwell. Suele ser habitual que los pacientes vuelvan al hospital siguiendo el consejo de su médico de atención primaria, a quien no le han sido facilitados los detalles de una intervención ni el por qué se le ha recetado al paciente un determinado fármaco, dijo. No obstante, añadió, si este médico tiene acceso directo a toda la información pertinente y la oportunidad de tener “consultas informales” a tiempo real con los especialistas, es más probable que las preguntas de los pacientes sean respondidas dentro del ámbito de la atención primaria, obviándose, por lo tanto, rehospitalizaciones innecesarias.

Síndrome Posthospitalario

La susceptibilidad de los pacientes a las rehospitalizaciones podrían también deberse a una causa más general, como por ejemplo, el estrés propio de las hospitalizaciones, dijo el Dr. John A. Spertus, del Instituto del Corazón del Hospital St. Luke's Mid America (Ciudad de Kansas, MO), en entrevista telefónica. Desencadenado por cuadros de sueño interrumpido, dolor no tratado adecuadamente, inactividad y una mala nutrición, el “síndrome posthospitalario” puede debilitar a los pacientes y/o dejarlos con cierto deterioro cognitivo cuando regresan a sus casas, lo que puede provocar que cometan errores a la hora de tomar de su medicación, se olviden de citas con el médico y sufran caídas.

El impacto que tiene este fenómeno sobre las rehospitalizaciones todavía está pendiente de confirmación, reconoció el Dr. Spertus. No obstante, añadió, ese “hospital centrado en el médico”, en el que, por ejemplo, los laboratorios reposan a las 3 AM para estar disponibles para los médicos a las 6 AM, quizá haya que repensarlo.

El deseo de mejorar la continuidad prehospitalaria de la asistencia sanitaria ha dado lugar a muchos programas, algunos de ellos comercializados de forma muy agresiva, añadió el Dr. Spertus. Uno de los más exitosos es la campaña RARE (Reducción Eficaz de las Rehospitalizaciones), que ofrece “colaboradores aprendices” a hospitales de Minnesota, confirmó la Dra. Boutwell. Otros programas son el RED (Proyecto para la Reestructuración de las Altas Hospitalarias) y las Redes de Colaboración Hospitalaria patrocinadas por los CMS. Este último opera a nivel regional, estatal o a nivel del sistema hospitalario para identificar y diseminar soluciones que funcionan.

Aunque algunos programas son gratuitos y otros tienen diferentes costes, todos acarrean importantes inversiones de tiempo, formación y otros recursos, advirtió Nancy Foster, vice-presidenta de política de calidad y seguridad del paciente en la Asociación Americana de Hospitales. “No todo ha salido bien como podría pensarse en todos los ámbitos,” dijo a TCTMD en entrevista telefónica.

El Dr. Spertus fue mucho más directo al decir: “Es fácil gastarse el dinero en aceite de serpiente.” Según la Dra. Boutwell, los hospitales han de fijar objetivos que minimicen las rehospitalizaciones y utilicen analíticas que determinan tanto la eficacia como la rentabilidad de cada medida que se tome.

¿Hay que Ajustar el Modelo de Ajuste de Riesgos de los CMS?

Desde sus inicios, el método de ajustes de riesgos de los índices de rehospitalizaciones perteneciente a la campaña de los CMS para la valoración de las sanciones ha estado en el punto de mira, así como la validez de las rehospitalizaciones como métrica de la calidad.

En un comentario aparecido en Archives of Internal Medicine, los Dres. Adrian F. Hernandez y Christopher B. Granger, ambos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), señalan que los índices de rehospitalizaciones podrían no estar íntimamente ligados a la calidad en la asistencia sanitaria. Por ejemplo, sugieren, unos buenos índices de mortalidad a los 30 días podrían asociarse a más rehospitalizaciones cuando pacientes muy enfermos logra sobrevivir, pero teniendo que volver a ser hospitalizados. “No termina de quedar claro hasta qué punto la variabilidad observada en las rehospitalizaciones influye en la calidad de vida ni hasta qué puntos son responsables los factores de confusión,” aseguran.

Las preocupaciones iniciales sobre la distorsionante influencia de las PCI programadas se relajaron cuando los CMS optaron por contabilizar las rehospitalizaciones programadas en sanciones valorativas.

Además, aunque los índices de rehospitalizaciones están “estandarizados según los riesgos,” los modelos están construidos, principalmente, sobre datos administrativos por lo que no llegan a incluir importantes variables clínicas, dijo el Dr. Spertus. Como ejemplo, tenemos los datos del Cuestionario de Anginas de Seattle, que es capaz de predecir los cuadros recurrentes de angina sin tener en cuenta las rehospitalizaciones, dijo.

El Dr. Wasfy reconoció que los índices de rehospitalización están sujetos tanto a factores de confusión no medidos y a posibles manipulaciones. “No obstante, en última instancia, si vamos a mejorar la asistencia sanitaria, son factores sobre los que tenemos que actuar,” afirmó. Ambos doctores coincidieron en que los modelos de ajuste de riesgos probablemente mejoren con el paso del tiempo.

Un asunto más controvertido, observó el Dr. Spertus es si los CMS deberían de ajustarse a factores socioeconómicos de tal forma que los hospitales que atienden a poblaciones necesitadas estén al mismo nivel que los demás centros.

Una reciente Perspectiva publicada en el the New England Journal of Medicine aseguraba: “Cada vez tenemos más evidencias que sugieren que los condicionantes primarios de la variabilidad observada en los índices de rehospitalización a los 30 días son una suma de la población de pacientes de un hospital y los recursos de la comunidad en la que éste se ubica, factores que son difíciles de cambiar para los hospitales.” Además, un artículo aparecido en Annals of Internal Medicine ha señalado que las sanciones para los hospitales en comunidades necesitadas podrían agigantar, involuntariamente, estas diferencias entre ricos y pobres.

No obstante, los detractores sostienen que dichos ajustes podrían enmascarar las diferencias de rendimiento de los hospitales y, de hecho, servir para prolongar las disparidades ya descritas en la asistencia sanitaria, dijo la Dra. Boutwell. “Si realizamos ajustes atendiendo a factores socioeconómicos, el mensaje que estaremos enviando a estos hospitales es que no tienen que abordar el problema de la transición de una forma tan agresiva.”

Entre tanto, la Comisión Asesora en Materia de Pagos de Medicare (MedPac) ha recomendado que los CMS tengan en cuenta los factores socioeconómicos a la hora de calcular sus sanciones y que sigan informando de los índices de rehospitalización no ajustados para preservar todos aquellos datos sobre posibles disparidades. La Asociación Americana de Hospitales fomenta estos ajustes socioeconómicos, dijo el Dr. Foster.

El Dr. Spertus se confiesa un defensor de dichos ajustes socioeconómicos al tiempo que advirtió que los hospitales pueden influir en los índices de rehospitalización a través de la gestión de sus unidades de urgencias. “Algunas de estas unidades son muy refractarias a los riesgos y admiten a casi todos los pacientes, otras son más propensas a estratificar los riesgos y tienen umbrales de admisión más altos,” dijo. Es este último abordaje el que se fomenta cuando los hospitales crean una infraestructura que permite a los médicos de urgencias derivar a pacientes de menor riesgo a clínicas ambulatorias, añadió.

Además, el Dr. Spertus dijo que es importante que la imposición de sanciones económicas se vea como algo justo y “con lo que no se puede jugar.” Después de todo, dijo, las sanciones de los CMS están “fomentando incentivas de miles de millones de dólares para lograr fórmulas para evitar quedar mal.”

También resulta, en cierto modo problemático el nexo que suele admitirse existe entre la minimización de las rehospitalizaciones y la mejora de los resultados de los pacientes. “Creo firmemente que los intentos por minimizar las rehospitalizaciones son un camino de espinas que hay que cruzar para una transformación más integral del sistema,” dijo la Dra. Boutwell. “En mi opinión, esto tiene más que ver con visión más amplia integral del paciente dejando un poco de lado la forma más episódica con la que hemos estado practicado la medicina.”

El Dr. Spertus no vio este nexo de forma tan clara. Las políticas hospitalarias inspiradas por los CMS se “centran tanto en reducir los costes como en mejorar el valor, no necesariamente en mejorar de los resultados,” dijo. “Creo que es algo razonable y no es mi intención minimizar el impacto que tiene sobre los pacientes el hecho de volver a ser hospitalizados.” No obstante, subrayó, minimizar las rehospitalizaciones no es lo mismo que minimizar la mortalidad.

Señales de Esperanza

Los índices de rehospitalizaciones han tenido una tendencia en caída desde el inicio de la campaña de los CMS, dijo la Dra. Boutwell. Las últimas cifras del Departamento de Salud y Servicios Sociales confirman un descenso de las rehospitalizaciones a los 30 días tanto de Medicare como de pago desde el 19% registrado en los 5 años anteriores hasta el 17.5% en 2013 que se traduce en unas 150.000 rehospitalizaciones menos. Esta tendencia probablemente se deba a la implementación de conocidas estrategias para la mejora de la asistencia sanitaria, dijo la Sra. Foster de la AHA, añadiendo que futuros descenso probablemente sean más complicados de alcanzar.

Cabe destacar que un reciente estudio sugiere que los índices de rehospitalización podrían no ser importantes para mejorar el valor de las PCI. Investigadores dirigidos por el Dr. Steven M. Bradley descubrieron la existencia de una relación casi imperceptible entre los índices de rehospitalizaciones post-PCI y el gasto a nivel general, representando las segundas hospitalizaciones menos del 6% del gasto a los 30 días, principalmente, porque las rehospitalizaciones tras una PCI son poco habituales.

“A medida que vamos avanzando hacia un sistema que ofrezca reembolsos por un ciclo entero de asistencia sanitaria de forma valiosa, tendremos más oportunidades de analizar cómo ofrecer la mejor asistencia sanitaria longitudinalmente,” dijo el Dr. Bradley a TCTMD en entrevista telefónica. “Nuestro estudio sugiere que, en lo que respecta a equiparar los gastos, quizá podamos hacer más y mejor durante la realización de una cara intervención índice.”

El Dr. Wasfy hizo el mismo apunte. En el marco actual de la asistencia sanitaria, “los hospitales dependen cada vez más de los contratos que suscriben que pagan más cuanto mejor es la asistencia sanitaria, como por ejemplo, pagos por diagnósticos dados, reembolsos acumulativos, compras basadas en el valor y, ahora, sanciones de Medicare,” dijo. “Todas estas cosas les incentivan para pensar en más rehospitalizaciones.”

No obstante, al final, concluyó, “no se trata, solo, de reducir el gasto; sobre todo se trata de mejorar tanto la experiencia como la seguridad del paciente.”

Declaraciones:

• Los Dres. Boutwell, Bradley, Brener y Wasfy y la Sra. Ms. Foster no declararon conflicto de interés alguno.
• El Dr. Spertus dijo ser fundador de Health Outcomes Sciences.

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