HEAT-PPCI Publicado: El Discrepante Hallazgo de la Superioridad de la Heparina sobre la Bivalirudina en PCI Primarias Sigue Confundiendo
El ensayo HEAT-PPCI,
publicado el pasado 5 de julio de 2014, previo a su edición impresa en The Lancet, confirma una mejor eficacia
y seguridad comparable con bivalirudina que con heparina en pacientes víctimas
de infartos de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) sometidos a
intervenciones coronarias percutáneas (PCI). El ensayo plantea dudas sobre
prácticas adecuadas en la dosificación de los anticoagulantes, además de
problemas éticos por hacer uso del ‘consentimiento
demorado.’
HEAT-PPCI se hizo público, por primera vez, en marzo de 2014, en las Sesiones Científicas i2 del Colegio Americano de Cardiología, en Washington, DC, donde varios miembros de un nuevo ensayo presentado criticaron, duramente, el estudio por obtener el consentimiento de los participantes solo después del tratamiento y durante la fase de convalecencia.
Investigadores dirigidos por el Dr. Rod H. Stables, del Hospital de Cardiología de Liverpool (Liverpool, Inglaterra), analizaron los datos de 1.812 pacientes STEMI programados para ser sometidos a una PCI primaria, en su centro, entre febrero de 2012 y noviembre de 2013, aleatorizándolos para recibir, preoperatoriamente, heparina no fraccionada (70 U/kg; n = 907) o bivalirudina (bolo de 0.75 mg/kg, infusión de 1.75 mg/kg/hra; n = 905). Se utilizaron inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (GPIs) como medicación de rescate en proporciones similares tanto en el grupo que recibió bivalirudina como en el que recibió heparina (13% y 15%, respectivamente).
Las PCI se intentaron en el 82% de los pacientes, con un éxito quirúrgico similar entre ambos grupos farmacológicos. Se implantó un stent a más del 90% de estos pacientes, siendo el 60% de ambos grupos sometido a una intervención de aspiración de trombos.
Tanto el punto final primario compuesto de eficacia de MACE (mortalidad por todas las causas, ACV, reinfartos y revascularización de la lesión diana-RLD no programada) y de trombosis del stent fueron más frecuentes en el grupo que recibió bivalirudina, a los 28 días. No obstante, tanto las hemorragias graves como cualquier hemorragia definidas como tales según criterios BARC (Consorcio para la Investigación Académica de las Hemorragias) fueron similares entre uno y otro grupo (tabla 1).
Tabla 1. Resultados Clínicos a los 28 Días
|
Bivalirudina (n = 905)
|
Heparina (n = 907)
|
RR (IC
del 95%)
|
Valor P |
MACE |
8.7% |
5.7% |
1.52 (1.09-2.13) |
.01 |
Reinfartos |
2.7% |
0.9% |
3.01 (1.36-6.66) |
.004 |
Trombosis Definitiva/Probable del Stent |
3.4% |
0.9% |
3.91 (1.61-9.52) |
.001 |
Hemorragias Graves |
3.5% |
3.1% |
1.15 (0.70-1.89) |
.59 |
Cualquier Episodio Hemorrágico |
12.5% |
13.5% |
0.93 (0.73-1.18) |
.54 |
Abreviaturas: RR: Riesgo relativo; MACE: episodios cardiovasculares adversos graves.
La incidencia de trombocitopenia, la liberación media postoperatoria de CK-MB y el tiempo medio puerta a 1er dispositivo no variaron entre uno y otro grupo. Todos los resultados se mantuvieron en los análisis de subgrupo preespecificados.
Posibles Problemas con las Dosis
“Ahora que el estudio está impreso, estos resultados vienen a confirmar, básicamente, lo mismo, salvo de forma más detallada, de tal forma que podamos llegar a saber más sobre por qué algunos hallazgos son lo que son,” dijo el Dr. Gregg W. Stone, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY). “El principal problema sigue siendo que los resultados de este estudio de un único centro, especialmente, sobre el brazo de bivalirudina, son muy distintos…de otros resultados de ensayos multicentro a gran escala.”
El Dr. Stone dijo a TCTMD, en entrevista celebrada por teléfono, que, probablemente, los operadores del HEAT-PPCI estaban administrando dosis bajas de bivalirudina. “El índice de trombosis aguda del stent fue mucho más alto estando el tiempo de coagulación activado (TCA) más de 150 segundos más bajo de lo que cabría esperar,” dijo, añadiendo que, en parte, no todo, podría atribuirse al uso de diferentes máquinas TCA.
Además, según el Dr. Stone, “el protocolo para la administración de nuevos bolos de bivalirudina cuando se calculó el TCA no estuvo a la altura. “Solo se repitió la dosis en el 0-2% de los pacientes de los ensayos EUROMAX y HORIZONS, dijo, si bien lo necesitaron el 13%, sugestivo, una vez más, de que se administraron, inicialmente, dosis bajas.
A pesar de sus críticas, el Dr. Stone reconoció que el HEAT-PPCI incluyó a pacientes intubados y excluyó a pacientes de mayor riesgo inscritos en otros estudios. No obstante, “resulta interesante que no informaran sobre la incidencia de los cuadros de shock cardiogénico,” observó.
“La cuestión es que no terminamos de entender por qué los resultados del HEAT son como son,” dijo. Los resultados de todo ensayo de un único centro han de poder reproducirse en estudios más amplios, dijo el Dr. Stone y “de hecho, se realizaron ensayos multicentro pero los resultados no se reprodujeron. Fueron mucho mejores con bivalirudina.
“Yo creo que aquí hay cierta reminiscencia de la diferencia que existe entre el ensayo TAPAS y el ensayo TASTE” en lo que a la eficacia de la aspiración de trombos en IM agudos se refiere, añadió. “Los resultados del TAPAS fueron demasiado buenos como para ser verdad y los del TASTE demasiado precisos como para ser un reflejo de la realidad.”
El Consentimiento Demorado ‘No es Ético’
En lo que al ‘consentimiento demorado’ se refiere, el Dr. Stone dijo que “le preocupaba especialmente…sinceramente, creo que esto no es ético.”
Aludió al hecho de que los investigadores llevan “décadas” obteniendo el consentimiento de los pacientes que sufren un IM antes de someterles al tratamiento y acudiendo al tutor del paciente con formularios cortos de consentimiento llegado el caso. “La mayoría de pacientes que no están, todavía, in extremis, no entienden lo que se les dice. Como mucho, saben que se les está pidiendo que participen en un experimento,” dijo.
El Dr. Stone dijo que el 50-60% de los pacientes no dan su consentimiento porque la “realidad es que cuando hay dos opciones disponibles, los médicos siempre tienen razones para optar por una de ellas.”
Tanto los presidentes de la Junta Institucional de Revisión como la Administración norteamericana para el Control de Alimentos y Fármacos (FDA) han sugerido que “esto no se consideraría una forma válida de obtener el consentimiento de pacientes norteamericanos,” concluyó.
Fuente:
Shahzad A, Kemp I, Mars C, et al. Unfractionated heparin versus bivalirudin in primary percutaneous coronary intervention (HEAT-PPCI): an open-label, single centre, randomised controlled trial. Lancet. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- HEAT-PPCI está financiado por AstraZeneca y The Medicines Company.
- El Dr. Stables dijo haber recibido subvenciones de AstraZeneca y The Medicines Company.
- El Dr. Stone no declaró conflicto de interés alguno.
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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