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La lesión renal aguda inducida por contraste (LRA-IC) tras una intervención coronaria percutánea (PCI) en pacientes víctimas de infartos de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), predice, independientemente, peores episodios adversos a corto y largo plazo, incluida la mortalidad, según un subestudio del ensayo HORIZONS-AMI publicado en Internet el pasado 6 de marzo de 2014, previo a su edición impresa en el European Heart Journal.

Investigadores dirigidos por la Dra. Roxana Mehran, del Centro Médico Monte Sinaí (Nueva York, NY), analizaron la LRA-IC de 2.968 pacientes STEMI del ensayo HORIZONS-AMI (Harmonizando los Resultados con Revascularización y Stents en Infartos Agudos de Miocardio). La LRA-IC, definida como un aumento de los niveles de creatinina en suero ≥ 0.5 mg/dL o un aumento relativo del 25% de dichos niveles 48 horas después de la exposición al contraste, sobrevino en el 16.1% de los pacientes (n = 479).                                                                 

En el ensayo prospectivo HORIZONS-AMI, 3.602 pacientes STEMI fueron aleatorizados a recibir bivalirudina (n = 1.800) o heparina + un inhibidor de la glucoproteina IIb/IIIa (n = 1.802) y, después, a un stent liberador de paclitaxel u otro stent de metal desnudo idéntico.

En el presente estudio, los pacientes que desarrollaban LRA-IC eran más propensos a padecer diabetes, antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva, anemia y a ser más mayores, a nivel basal. A nivel operatorio, eran más propensos a que la arteria descendente anterior fuera la arteria asociada al infarto, a tener una fracción de eyección ventricular izda. (LVEF) < 40%, shock cardiogénico y a recibir una bomba de balón intra-aórtico (IABP). Además, el volumen medio de contraste utilizado en aquellos pacientes que desarrollaron LRA-IC fue de 245 cc (rango intercuartil-IQR, 190-320 cc), en lugar de los 225 cc (rango intercuartil-IQR, 180-290 cc) utilizados en el grupo que no desarrolló LRA-IC (P = 0.0003).

El análisis multivariable identificó el volumen de contraste, el recuento de glóbulos blancos, la arteria descendente anterior como la arteria asociada al infarto, la edad, la anemia, el nivel de aclaramiento de creatinina < 60 mL/min y antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva como predictores independientes de LRA-IC.

Tampoco hubo diferencia alguna entre los distintos índices de LRA-IC según el tipo de contraste utilizado (bajo-osmolar frente a iso-osmolar; 15.6% frente al 15.3%; P = 0.87).

Resultados a Largo Plazo Poco Alagüeños

Comparados con aquellos pacientes que no desarrollaron LRA-IC, los que sí lo hicieron arrojaron un mayor índice de episodios clínicos adversos a los 30 días (punto final coprimario; definido como una hemorragia grave no secundaria a una intervención de bypass aortocoronario con injerto (CABG) o un compuesto de MACE; 22% vs 9.3%), MACE (definido como muerte, reinfarto, revascularización del vaso diana-RVD por isquemia o ACV; 11.7% frente al 3.9%) y hemorragias graves no secundarias a la intervención CABG (punto final coprimario; 14.6% frente al 6.3%).

Tabla 1. Resultados No Ajustados a los 3 Años

a Abreviaturas: NACE: episodios clínicos adversos netos.

Las tendencias se confirmaron, luego, en las parejas emparejadas por puntuación de la propensión.

El análisis multivariable confirmó que el riesgo de episodios clínicos adversos netos, MACE, hemorragias graves no secundarias a CABG y la mortalidad a los 3 años fueron, todos, predictores independientes de la LRA-IC (tabla 2).

Tabla 2. Riesgo de Episodios a los 3 Años: LRA-IC frente a Ninguna Lesión Renal secundaria al Contraste

a Abreviaturas: NACE: episodios clínicos adversos netos, CRI: cociente de riesgos instantáneos.

Aunque los pacientes que recibieron contraste bajo-osmolar arrojaron índices más bajos de episodios clínicos adversos netos P = 0.01), MACE (P = 0.0003) y trombosis del stent (P = 0.04) que los pacientes tratados con contraste iso-osmolar, las diferencias no se mantuvieron en el seguimiento que se hizo de tres años de duración.

La Protección Renal podría Mejorar los Resultados

Resulta interesante que los datos de este estudio sugieren que los índices de LRA-IC en pacientes STEMI son similares a los de otros síndromes coronarios agudos, incluidos los cuadros de NSTEMI, advierten la Dra. Mehran y sus colegas.

“Se piensa que esta forma de lesión renal aguda selecciona a aquellos pacientes que presentan más comorbilidades y que el mayor índice de resultados adversos es reflejo de dichas comorbilidades,” explican los autores. No obstante, aseguran que los resultados de este y otros estudios sugieren que la LRA-IC podría ser responsable directa de la aparición de episodios a largo plazo.

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Peter McCullough, del Centro Médico de la Universidad de Baylor (Dallas, Texas), estuvo de acuerdo: “Los valores P son tan pequeños y las diferencias tan grandes [en este estudio] que, probablemente, existe un componente renal que contribuye a la aparición de estos episodios…Este subestudio del ensayo HORIZONS-AMI avala la iniciativa de mejorar los resultados protegiendo, para ello, los riñones.”

Aún en pacientes que no presentan patología renal a nivel basal, explicó el Dr. McCullough, “seguía habiendo predictores de quiénes podrían desarrollar LRA-IC, tales como el volumen de contraste, la insuficiencia cardíaca crónica, el IMC, la edad y la arteria descendente anterior como la arteria asociada al infarto.” Según esta observación, aseguran los autores del estudio, “de los factores de riesgo modificables, se debe prestar especial atención al volumen de contraste, sobre todo, en pacientes de mayor riesgo de desarrollar LRA-IC.”

El Dr. McCullough dijo que es importante proteger tanto las células cardíacas como renales. “Tengo la esperanza de que si logramos nuevos productos o abordajes capaces de reducir los índices de lesión renal aguda, podremos empezar a influir, significativamente, sobre, al menos, los índices de episodios clínicos adversos netos y MACE a los 30 días,” concluyó.

Nota: Varios coautores del estudios son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

Narula A, Mehran R, Weisz G, et al. Contrast-induced acute kidney injury after primary percutaneous coronary intervention: results from the HORIZONS-AMI substudy. Eur Heart J. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• La Dr. Mehran dijo haber recibido subvenciones institucionales para su investigación de Bristol-Myers Squibb/Sanofi, Eli Lilly and Company/Daiichi-Sankyo y The Medicines Company, y ser consultora de Abbott Vascular, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb/Sanofi, Janssen Pharmaceuticals, Merck, Regado Biosciences y The Medicine Company.
• El Dr. McCullough no declaró conflicto de interés alguno.
• El Ensayo HORIZONS-AMI está esponsorizado por la CRF, a través de una subvención de Boston Scientific y The Medicines Company.

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