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En pacientes con infarto de miocardio y elevación del segmento ST (STEMI), el uso del abordaje radial para realizar intervenciones coronarias percutáneas (PCI) primarias reduce las hemorragias graves y los efectos secundarios, comparado con el abordaje femoral, según un subanálisis del ensayo HORIZONS-AMI publicado el pasado 11 de diciembre en EuroIntervention.

En el ensayo multicentro HORIZONS-AMI (Armonización de Resultados con Revascularización y Stents en Infartos Agudos de Miocardio), 3.602 pacientes con STEMI sometidos a una PCI primaria fueron aleatorizados a recibir anticoagulación con heparina no fraccionada más un inhibidor de las glucoproteínas (GPI) IIb/IIIa o monoterapia con bivalirudina. Tras la angiografía, 3.006 pacientes con lesiones aptas para colocarles un stent fueron aleatorizados en proporción 3:1 a un stent liberador de paclitaxel (SLP) (Taxus Express2) o a un stent de metal desnudo (SMD) (Express2; ambos de Boston Scientific, Natick, MA).

En un análisis post-hoc, investigadores dirigidos por el Dr. Gregg W. Stone, del Centro Médico de la Universidad de Columbia  (Nueva York, NY), compararon los resultados clínicos de los 3.344 pacientes sometidos a una PCI primaria (incluidos tanto SLP como SMD) que recibieron tratamiento por vía radial (n = 200) o femoral (n = 3,134).

Los Resultados Mejoran con el Abordaje Radial

Tras la PCI, se alcanzó flujo TIMI-3 en una proporción más alta de pacientes pertenecientes al grupo sometido a abordaje radial que en pacientes del grupo sometido a abordaje femoral (96.8% frente al 91.1%; P = 0.004).

Al cabo de 30 días y 1 año, el grupo sometido a abordaje radial mostró más ventajas que el grupo sometido a abordaje femoral en puntos finales coprimarios de heorragias graves no-CABG y efectos secundarios netos (NACE (efectos secundarios clínicos netos); hemorragia grave no secundaria a un CABG o MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) así como en los MACE (muerte, re-infarto, RVD o ACV) y muerte o re-infarto (gráfico 1).

Gráfico 1. Resultados al Año por Punto de Acceso

 
En el análisis multivariable, el abordaje radial fue un factor predictivo independiente de ausencia de NACE (CP 0.44; IC del 95% 0.26-0.75; P = 0.002), MACE (CP 0.44; IC del 95% 0.22-0.84; P = 0.01) y hemorragia grave (CP 0.40; IC del 95% 0.18-0.90; P = 0.02) al cabo de 1 año en el grupo sometido a abordaje radial, con cierta tendendia hacia menos muerte y reinfarto (CP 0.50; IC del 95% 0.22-1.12; P = 0.09). 

El tiempo operatorio total (desde el primer al último angiograma), el tiempo de fluoroscopia así como la cantidad de contraste utilizado no varió en ninguno de los dos abordajes, mientras que tanto el tiempo puerta a globo como el tiempo isquémico total fueron más largos en el grupo sometido a abordaje radial (gráfico 2).

Gráfico 2. Invervalos de Tiempo por Punto de Acceso

Bivalirudina + Abordaje Radial: La Mejor Asociación 

Los índices más bajos de hemorragias graves no secundarias a un CABG y de NACE se observaron en pacientes que recibieron bivalirudina y fueron sometidos a una PCI mediante abordaje radial, mientras que los índices más altos se dieron en aquellos que recibieron heparina más una GPI y fueron intervenidos mediante acceso femoral (P para tendencia < 0.0001 y 0.0003, respectivamente).

Recientemente, el ensayo aleatorizado RIFLE STEACS (Investigación Aleatorizada Radial frente a Femoral en el Síndrome Coronario Agudo con Elevación del Segmento ST) presentado en el simposio anual de Terapéutica Cardiovascular Transcatéter celebrado en San Francisco, CA, en noviembre de 2011, reveló un evidente beneficio en el abordaje radial, incluido un beneficio sobre la mortalidad cardíaca, aunque sólo una pequeña proporción de pacientes recibió bivalirudina. El actual estudio es el primero en hacer públicos los resultados en esta “era de regímenes antitrombóticos contemporáneos (incluida la bivalirudina),” explicaron el Dr. Stone y sus colaboradores.

Coincidente con hallazgos anteriores, el actual estudio sugiere que el abordaje radial es capaz de prevenir hasta la mitad de las complicaciones hemorrágicas que se dan tras la intervención, principalmente debido a un descenso en el nº de hematomas grandes que aparecen en el punto de acceso (> 5 cm). Lo cual “cabría espera que provocase menos transfusiones, menos complicaciones de compromiso hemodinámico y una menor necesidad de abandonar fármacos que salvan la vida, tales como la aspirina y las tienopiridinas,” según los autores. Todas estas ventajas juntas probablemente otorgan una mayor supervivencia.

Casi Todos los Datos Señalan en la Misma Dirección

En una entrevista concedida a TCTMD, el coauthor, Dr. Philippe Généreux, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY) dijo que los datos del presente estudio, del subanálisis de STEMI del RIVAL y del ensayo aleatorizado RIFLE son tranquilizadores, ya que todos apuntan a un evidente beneficio clínico con abordaje radial.

El Dr. Sunil V. Rao, del Centro Médico de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), estuvo totalmente de acuerdo, y señaló que la magnitud del descenso de episodios hemorrágicos vista en el RIFLE fue parecida a la observada aquí, a la que le siguió un cierto beneficio sobre la mortalidad. Sin embargo, también dijo, en entrevista telefónica concedida a TCTMD, que el HORIZONS-AMI no estuvo dotado de las herramientas necesarias para poder mostrar una diferencia en la tasa de mortalidad.

Lo que diferencia al actual estudio es el papel que juega la bivalirudina, según el Dr. Rao. “Todavía desconocemos qué tipo de interacción hay entre la elección del antitrombótico y la elección del punto de acceso vascular en cuestión,” dijo. “Por lo general, si miramos los datos observacionales que tenemos, los operadores radiales suelen confiar en la heparina, y los  femorales en la bivalirudina. Pero hay razones teóricas por las cuales combinarlo todo podría resultar atractivo, el abordaje radial para reducir las hemorragias por el tipo de acceso vascular y la bivalirudina contra cualquier episodios hemorrágicos que pudiera surgir. En cualquier caso es algo que todavía tenemos que analizar mucho más en detalle.”

Como la bivalirudina es el factor predictivo más fuerte de mantenerse sin episodios hemorrágicos, para averiguar cuál es la aportación del abordaje radial, el Dr. Généreux propuso la realización de un ensayo comparativo directo entre el abordaje radial y el femoral, en el que todos los pacientes reciban bivalirudina y en el brazo femoral, además, se utilice un dispositivo de cierre. 

¿Quién es Apto para el Abordaje Radial?

Llegados a este punto, los expertos cirujanos radiales consideran que el abordaje radial es el abordaje por defecto para todos aquellos pacientes que padecen STEMI, dijo el Dr. Rao. No obstante, el Dr. Généreux advirtió que es importante no ser dogmático a este respecto. Con el reloj corriendo sobre el miocardio viable, ambos expertos abogan por un valor de corte a la hora de intentar el abordaje radial, quizá de 5 minutos, tras los cuales los operadores deberían pasarse al abordaje femoral. Preparar no sólo la muñeca sino también la ingle es importante, añadieron, no sólo si hay que hacer un abordaje radial de rescate sino para preparase ante la posible eventualidad de implantar un balón intra-aórtico o un marcapasos. Por otro lado, es crucial que el laboratorio de cateterismo esté preparado para actuar con la mayor diligencia posible en cada caso, dijo el Dr. Rao.

Para saber cuándo está listo el operador para llevar a cabo una PCI radial primaria, el Dr. Rao dijo que la respuesta depende del número de intervenciones que haya hecho así como del índice de cruzamiento femoral. Por lo general, los operadores deberían sentirse cómodos con dicho abordaje y empezar con pacientes relativamente estables, recomendó el Dr. Généreux. Además, ciertos tipos de pacientes no son, ni de lejos, candidatos ideales. Por ejemplo, el Dr. Généreux dijo que suele evitar pacientes con antecedentes de CABG y recomienda que en pacientes alto riesgo con clase funcional Killip IV, el abordaje radial se utilice sólo por expertos operadores radiales muy experimentados.

Observación: Los Dres. Stone, Généreux y otros tantos coautores son miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular, propietaria de TCTMD, que también dirige.

Fuente:
Généreux P, Mehran R, Palmerini T, et al. Radial access in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty in acute myocardial infarction: The HORIZONS-AMI trial. EuroIntervention. 2011;7:905-916.

Declaraciones:

• El Dr. Stone dice ser asesor de Abbott Vascular, Boston Scientific, Medtronic y The Medicines Company.
• El Dr. Généreux no declara conflicto de interés económico alguno. 
• El Dr. Rao dice ser asesor de Terumo y The Medicines Company. 

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