HORIZONS-AMI: Más Consecuencias Cuando la Trombosis del Stent es Intrahospitalaria
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Los pacientes que desarrollan trombosis del stent durante la primera estancia hospitalaria tras someterse a una intervención coronaria percutánea (PCI) tras haber sufrido un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) tienen mayor mortalidad e índices hemorrágicos que aquellos cuyos episodios tuvieron lugar después de recibir el alta médica, tal y como se extrae de un análisis del ensayo HORIZONS-AMI que se publicará el próximo 15 de mayo de 2012 en el Journal of the American College of Cardiology.
Para el ensayo multicentro HORIZONS-AMI (Armonizacion de Resultados con Revascularizacion y Stents en Infartos Agudos de Miocardio), 3.602 pacientes que se sometieron a una PCI primaria y que fueron aleatorizados para recibir bivalirudina o heparina + inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa (GPI). Después, 3.006 de estos pacientes fueron asignados aleatoriamente en proporción 3:1 a recibir un stent liberador de paclitaxel Taxus (n = 2.257; Boston Scientific, Natick, Massachusetts) o a un stent de metal desnudo (SMD) idéntico (n = 749). Entre ellos, 156 (4,9%) desarrollaron trombosis confirmada o probable del stent según la definición del Consorcio de Investigación Académica (ARC) durante los 3 años de seguimiento.
Los Episodios Precoces son Más Arriesgados
Para realizar el presente análisis post hoc, investigadores, dirigidos por el Dr. George D. Dangas, del Centro Médico Monte Sinaí (Nueva York), compararon los resultados clínicos atendiendo a si la trombosis del stent era intrahospitalaria (n = 54) o extrahospitalaria (n = 102). Los tiempos medios de la trombosis del stent fueron de 1 día (rango intercuartil [IQR], 0-5 días) y 365 días (IQR, 100 a 604 días), respectivamente.
Los pacientes con trombosis intrahospitalaria del stent arrojaron índices de mortalidad y hemorragia grave más altos 1 año después de sufrir el episodio pero una tasa de infarto de miocardio (IM) más baja (gráfico 1).
Gráfico 1. Resultados Clínicos 1 Años Después de la Trombosis del Stent
|
Intrahospitalaria |
Extrahospitalaria |
Valor P |
Mortalidad |
27,8% |
10,8% |
< 0,01 |
Hemorragia Grave sin CABG |
21,2% |
6,0% |
< 0,01 |
IM |
56,6% |
77,5% |
< 0,01 |
CABG: Bypass aortocoronario con injerto.
Los análisis multivariados revelaron, comparada con la trombosis extrahospitalaria del stent, la trombosis intrahospitalaria fue un potente factor predictivo de mortalidad al cabo de 1 año (Cociente de Riesgos Instantáneos o CRI 4,62; Intervalo de Confianza o IC del 95% 1,98-10,77; P = 0,0004). El estado actual de tabaquismo, el flujo TIMI final grado 3 post-PCI y el uso de bivalirudina frente al de heparina + GPI también fueron importantes factores predictivos de la mortalidad.
“Conceptualmente, el pronóstico tras la trombosis del stent podría depender de la rapidez con la que se recupera la reperfusión. Podría extraerse que los episodios extrahospitalarios tendrían un pronóstico mucho peor que los intrahospitalarios ante la falta de capacidades para realizar una reanimación o una angiografía coronaria/PCI,” señalaron los investigadores. No obstante, los hallazgos no avalan esta hipótesis.
Factores Sin Explicación
El Dr. Morton J. Kern, de la Universidad de California, Irvine, dijo en una entrevista telefónica concedida a TCTMD, “Es un resultado algo contraintuitivo.”
“Podríamos pensar que los pacientes que tienen trombosis extrahospitalaria del stent fallecen más porque no hay posibilidad de rescate, o porque no hay posibilidad de llegar a donde están,” planteó. Los mecanismos detrás de la trombosis precoz y de la tardía son totalmente distintos, añadió el Dr. Kern advirtiendo que la razón de una mayor mortalidad observada con la trombosis hospitalaria probablemente sea multifactorial.
El problema de la trombosis intrahospitalaria del stent, dijo el Dr. Kern, probablemente se deba a los detalles de la PCI o al grado de anticoagulación. “No creo que se pueda hacer nada salvo asegurarse de que las cuestiones técnicas asociadas a la colocación del stent se hacen como es debido,” aconsejó.
Asimismo, el estudio señala que es muy probable que los episodios precoces se asocien a factores técnicos y operatorios, “mientras que la cobertura neointimal tardía y la inflamación del vaso se asocian más a la trombosis del stent muy tardía.”
La Debilidad Altera el Equilibrio
En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Lloyd W. Klein y Carlos Arrieta-Garcia, ambos del Centro Médico Advocate Illinois (Chicago, illinois), coinciden en señalar que las causas de la trombosis precoz y tardía del stent son distintas. El hecho de que las hemorragias graves no fueran un importante factor predictivo de la mortalidad en este análisis sugiere la presencia de una variable de confusión que, todavía, no se ha calibrado, aseguran.
“Existen un factor sistémico común en juego que altera el frágil equilibrio entre la coagulación y la hemorragia, ya que esta es la conexión patofisiológica más aparente entre ambas enfermedades,” aseguran, sugiriendo la debilidad del paciente como la variable que falta.
La debilidad es difícil de evaluar objetivamente, pero trabajos previos han llegado a una combinación de 5 ítems: pérdida de peso involuntaria, fatiga, actividad física, tiempo necesario para caminar 4 metros y medio y fuerza prensil de la mano. “Los futuros estudios farmacológicos que se realicen así como los ensayos clínicos sobre PCI y registros tales como el Registro Nacional de Datos Cardiovasculares deberían modificarse para incluir variables clínicas subjetivas simples como la debilidad, tradicionalmente no recopilados por dificultades en su definición objetiva,” según los Dres. Klein y Arrieta-Garcia.
El Dr. Dangas y sus colegas observaron varias limitaciones en su análisis, especialmente su diseño retrospectivo y la falta de información sobre la hiporespuesta antiplaquetaria. El hecho de que la PCI se llevara a cabo durante el STEMI también podría haber aumentado los índices de trombosis del stent y empeorado, en consecuencia, los resultados. “Los estudios que se hagan en el futuro deberán determinar si un episodio de trombosis intrahospitalaria precoz del stent podría o no ser menos catastrófico en pacientes en quienes se coloca un stent voluntariamente,” concluyeron.
Detalles del Estudio
La duración de la estancia hospitalaria media fue de 8,67 ± 6,63 días en el grupo intrahospitalario y de 5,65 ± 5,86 días en el grupo extrahospitalario (P < 0,01). Los pacientes con trombosis intrahospitalaria del stent fueron más propensos a tener un flujo TIMI coronario pre-PCI grado 0/1 y trombocitopenia y menos a haber recibido heparina pre-aleatorización. Sus niveles más altos de creatinina fosfokinasa durante el STEMI original también fueron más altos. En el grupo extrahospitalario hubo más fumadores y más pacientes con antecedentes de diabetes.
Observación: El Dr. Dangas y varios coautores son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular, propietaria y administradora de TCTMD.
Fuentes:
1. Dangas GD, Claessen BE, Mehran R, et al. Clinical outcomes following stent thrombosis occurring in-hospital versus out-of-hospital. J Am Coll Cardiol. 2012;59:1752-1759.
2. Klein LW, Arrieta-Garcia C. Is patient frailty the unmeasured confounder that connects subacute stent thrombosis with increased periprocedural bleeding and increased mortality? J Am Coll Cardiol. 2012;59:1760-1762.
Declaraciones:
- El ensayo HORIZONS-AMI está cpsubvencionado por Boston Scientific, la Fundación para la Investigación Cardiovascular y The Medicines Company.
- El Dr. Dangas dijo haber recibido honorarios por su labor de conferenciante para Abbott Vascular, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Johnson & Johnson, Sanofi-Aventis, y The Medicines Company.
- Los Drs. Kern, Klein, y Arrieta-Garcia no declararon conflicto de interés económico alguno.
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