Imaginando lo Inimaginable: Un Vídeo Podría Ayudar a Pacientes con Insuficiencia Cardíaca con Decisiones Terminales
Los pacientes con
insuficiencia cardíaca avanzada a quienes se les presenta una herramienta de
soporte para la toma de decisiones basada en un vídeo que debate las opciones
de los cuidados terminales están más informados sobre sus opciones, eligen
cuidados terminales más paliativos y menos agresivos, según los resultados de
un estudio publicado en Internet en Circulation.
“Los vídeos ayudan a los pacientes a imaginar lo inimaginable,” tal y como aseguró la autora principal, Dra. Areej El-Jawahri (Hospital General de Massachusetts, Boston, MA) a TCTMD. “La enfermedad avanzada y las intervenciones médicas son bastante distintas en la realidad de lo que hemos visto todos en televisión. Esta herramienta hace que los pacientes sean conscientes de ello y garantiza que el paciente optará, por sí solo, por el mejor tratamiento paliativo, cuando llegue el momento.”
Los Cuidados Terminales están Infrautilizados
A pesar del hecho de que la cardiopatía es la principal causa de muerte en el mundo, los debates sobre planificación de cuidados avanzados no han avanzado al mismo ritmo en esta área de la medicina, dijo El-Jawahri. “Los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada hacen un menor uso de los planes terminales que tienen a su disposición, como por ejemplo, de los hospitales para enfermos terminales.
Esto podría deberse, en parte, a la incertidumbre pronóstica de los pacientes con insuficiencia cardíaca y a avances en los tratamientos disponibles para estos pacientes.
El ensayo controlado y aleatorizado de El-Jawahri et al se diseñó para poner a prueba el uso de un vídeo corto que explicó tres niveles de cuidados: cuidados para prolongar la vida, cuidados médicos limitados y cuidados paliativos. El estudio inscribió a 246 pacientes > 64 años con insuficiencia cardíaca y una probabilidad de muerte de más del 50% en los próximos dos años. La mitad de los pacientes fueron aleatorizados a una intervención asistida por un vídeo en la que escuchaban la descripción de los diferentes niveles de cuidados, veían un vídeo de 6 minutos de duración en un iPad en presencia de un investigador asistente, recibían una lista de comprobación programada en materia de cuidados avanzados y se les animaba a hacer cualquier pregunta a sus médicos. Los pacientes del brazo de control solo escuchaban la descripción de los tres objetivos de cuidados.
Pacientes Mejor Informados
Más de la mitad de los pacientes del brazo que recibió la intervención del vídeo optaron por cuidados paliativos como su vía preferida, muchos más pacientes de los que hicieron lo propio en el brazo de control (51% vs 30%). En cambio, más pacientes del grupo de control optaron por cuidados para prolongar la vida (41% vs 22%). Una proporción pequeña aunque mucho mayor de pacientes del grupo sometido a la intervención por vídeo optaron por cuidados médicos limitados (25% vs 22%; P < 0.001 para todos).
Sobre todo, a pesar de los similares índices basales, más pacientes que vieron el vídeo de planificación optaron por someterse a maniobras de RCP (68% vs. 35%) e intubación (76% vs. 48%; P < 0.001 para ambas) tras la intervención que aquellos que solo tenían una descripción verbal.
Por último, los pacientes que visionaron el vídeo de planificación de cuidados avanzados sacaron puntuaciones medias más altas de conocimiento sobre sus opciones que los pacientes del grupo de control (4.1 vs 3.0 en una escala de 0 a 6; P < 0.001). Tras 1 y 3 meses de seguimiento, los pacientes que visionaron el vídeo fueron más propensos a tener conversaciones de objetivos en los cuidados con su equipo médico que aquellos pacientes a quienes se les dio, solo, una descripción verbal.
Los Cuidados Adecuados en el Momento Adecuado
Uno de los mensajes más importantes que nos dejan estos datos, según el Dr. Eric D. Adler (Facultad de Medicina de la Universidad de California San Diego) es que vienen a reflejar que a los pacientes les interesan más cuidados menos agresivos que los que podría elegir el equipo médico.
“Uno de los hallazgos sorprendentes es que muchas más personas optaban por cuidados paliativos,” dijo Adler a TCTMD. “Creo que un número mucho mayor del que habrían dado la mayoría de cardiólogos”
Ésta es información que muchos médicos que tratan a pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada no tienen, añadió. Las conversaciones sobre cuidados terminales requieren mucho tiempo en una clínica, y las clínicas suelen estar a tope de trabajo; hasta hace poco, además, a los médicos no se les remuneraba por el tiempo que invertían en estos procesos.
“A diferencia del cáncer, que es un declive progresivo, la insuficiencia cardíaca es como una montaña rusa,” dijo Adler. “Si, como médico, no tienes conversaciones claras con el paciente, puedes terminar a pie de cama con un paciente inconsciente, intentando que los miembros de su familia tomen la mejor decisión posible de tratamiento para el paciente.”
Según Adler, una intervención por vídeo es un ejemplo de lo mejor que podemos hacer en este sentido ya que no requiere mucho tiempo para el sistema sanitario (estamos hablando de un vídeo que dura, solo, unos pocos minutos) y, al mismo tiempo, nos ayuda a saber cuáles son las preferencias de cuidados terminales de los pacientes.
De hecho, El-Jawahri dijo que el hallazgo más sorprendente del estudio es que la herramienta ayudó a que médicos y pacientes se implicasen en una importante conversación sobre cuidados terminales. “Cuando nos pusimos en contacto con los pacientes un mes después del estudio, el 40% habían hablado con su médico frente al 6% de los pacientes que habían sido aleatorizados a someterse, solo, a control verbal,” dijo El-Jawahri.
El uso de una ayuda como ésta no es solo patrimonio de la enfermedad cardiovascular, añadió.
“Son conversaciones que deberíamos de tener con pacientes con enfermedad renal terminal, cáncer en fase avanzada, etc,” concluyó El-Jawahri. “Esperamos que las herramientas para apoyar en la toma de decisiones sean una vía para los pacientes, para que se impliquen en conversaciones con sus médicos y para que el sistema sanitario garantice que los pacientes pueden dar su opinión sobre los cuidados por los que quieren optar llegado el momento.”
Fuentes:
- El-Jawahri A, Paasche-Orlow MK, Matlock D, et al. Randomized, controlled trial of an advance care planning video decision support tool for patients with advanced heart failure. Circulation. 2016;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio está financiado por una subvención del Instituto Nacional norteamericano del Corazón, el Pulmón y la Sangre.
- Ni El-Jawahri ni Adler declararon conflicto de interés alguno.
Artículos Relacionados:
Comments