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Las imágenes por resonancia magnética (IRM) de la perfusión cardíaca son más sensibles a la detección de la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) isquémica en pacientes seleccionados, que la tomografía por emisión de fotón único (SPECT). Sin embargo, la especificidad de las IRM cardíacas es menor que la especificidad de la SPECT, según un estudio a gran escala publicado en Internet el pasado 4 de marzo de 2012, previo a su edición impresa en el European Heart Journal.

Para realizar el estudio MR-IMPACT II de varios fabricantes, los investigadores, dirigidos por el Dr. Juerg Schwitter del Hospital de la Universidad de Lausana (Suiza), compararon el rendimiento diagnóstico tanto de las IRM cardíacas como de la SPECT en 533 pacientes con sospecha de EAC o con EAC conocida, de 33 centros internacionales, utilizando la angiografía invasiva como punto de referencia. A todos los pacientes se les realizó una angiografía invasiva por rayos X 4 semanas antes o después de someterles a IRM cardíacas.

Prevalencia Intermedia de la EAC

El 48,8% de los 465 pacientes de los que se tenían datos completos de los tres métodos de imágenes  presentaba estenosis de la arteria coronaria con un descenso del área > 75%; el 15,7% tenía oclusiones y el 27,7% infartos (el 5,4% no presentaba estenosis de carácter grave en la angiografía convencional). La prevalencia de la EAC en pacientes sin antecedentes de infarto de miocardio (MI) fue del 29%.

Tras excluir aquellos estudios que no pudieron valorarse (el 5,6% de las IRM cardíacas y el 3,7% de las SPECT; P = 0.21) 425 pacientes resultaron aptos para el análisis. Utilizando el umbral de EAC de, como mínimo, un área de estenosis del 75%, las IRM cardíacas alcanzaron el punto final primario de no inferioridad con respecto a la SPECT en lo que a la sensibilidad se refiere (0.67 frente a 0.59; P = 0.024), mostrando, también cierta superioridad a este aspecto. No obstante, las IRM cardíacas tuvieron una menor especificidad (0.61 frente a 0.72; P = 0.038), indicativo de inferioridad con respecto a la SPECT.

El rendimiento de las IRM cardíacas y SPECT también se valoró en la cohorte general, mostrando, una vez más, una mayor sensibilidad pero menor especificidad, aunque no hubo diferencia alguna en su valor predictivo positivo ni negativo así como tampoco en su precisión diagnóstica (gráfico 1).

Gráfico 1. Rendimiento Diagnóstico IRM Cardíacas frente a SPECT

 
No hubo muertes ni otros efectos secundarios graves asociados a los fármacos en ninguno de los 515 pacientes que fueron sometidos a IRM cardíacas por estrés farmacólogico y que recibieron una inyección de contraste. Es más, tampoco hubo cambios de los signos vitales más importantes a nivel clínico ni se detectó nada en el electrocardiograma (ECG). Sólo 12 pacientes, el 2,3% de los que recibieron una inyección de contraste, necesitaron tratamiento para paliar efectos secundarios tales como anginas, cefaleas, dolores torácicos y hematomas en el punto de inyección.

Según los autores, los hallazgos sobre la precisión de las IRM cardíacas están en consonancia con los hallazgos de otros tantos estudios anteriores y confirmaron el excelente perfil de seguridad de este método diagnóstico, que evita cualquier exposición a radiaciones ionizantes.

Además, el Dr. Schwitter y sus colegas advirtieron que los resultados recogen una característica muy importante de las IRM: la capacidad de corregir tanto el movimiento cardíaco como respiratorio durante los pocos segundos que dura el primer paso de contraste durante la hiperemia, manteniendo, así, una alta resolución espacial y permitiendo la detección de pequeños déficits en la perfusión.

Según los investigadores, la relativamente baja especificidad de las IRM podría deberse al hecho de que la perfusión se comparó a las imágenes de la anatomía coronaria macroscópica con la angiografía, que no entra a valorar el riego colateral a nivel microvascular.

Comprobando el Rendimiento en el “Mundo Real”

Dr. Schwitter and colleagues say the aim of the study was “to assess test performances in a realistic clinical environment across a substantial number of countries and not to repeat the results of a few leading high-performance centers.”

Los autores advirtieron también de los aspectos que se deben tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados. En primer lugar, sólo la mitad de los pacientes se sometieron a una SPECT gatillada y no se aplicaron algoritmos correctores de la atenuación. “Estas circunstancias deben tenerse en cuenta a la hora de considerar el rendimiento general de la SPECT.” Es más, los resultados se obtuvieron de forma ciega lo cual podría haber “infravalorado el rendimiento de las pruebas en el ámbito clínico donde normalmente se interpreta la información de las imágenes, en el contexto de la información adicional sobre el paciente.”

Además, los resultados no son extrapolables a todos los grupos de pacientes, como por ejemplo a los pacientes asintomáticos que han sido sometidos a pruebas, tal y como previnieron los autores al observar una prevalencia intermedia de la EAC en la cohorte del estudio.

La EAC se definió principalmente mediante valoración anatómica a pesar de que la presencia de déficits en la perfusión no depende sólo de la estenosis sino también del flujo sanguíneo colateral y de las alteraciones microcirculatorias. “En futuros estudios comparativos deberían incluirse evaluaciones de la perfusión invasiva mediante mediciones de la reserva de flujo fraccional.”

Detalles del Estudio

Los criterios de exclusión incluyeron a pacientes con infarto agudo de miocardio, antecedentes de bypass aortocoronario con injerto (CABG), angina inestable, insuficiencia cardíaca descompensada y arritmias graves ya que se consideró que comprometían la calidad de las IRM.

Se usaron escáneres 1.5 Tesla de varios fabricantes para el examen de perfusión de 1^er paso mediante RM con respiración contenida tras bolo 0.075 mmol/kg Gd-DPTA-BMA (Omniscan, GE Healthcare, Estados Unidos) tras una infusión de adenosina de 3 minutos de duración.

 

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Fuente:
Schwitter J, Wacker CM, Wilke N, et al. MR-IMPACT II: Magnetic Resonance Imaging for Myocardial Perfusion Assessment in Coronary artery disease Trial: Perfusion-cardiac magnetic resonance vs. single-photon emission computed tomography for the detection of coronary artery disease: A comparative multicenter, multivendor trial. Eur Heart J. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• El estudio estuvo subvencionado por GE Healthcare.
• El Dr. Schwitter dijo ser asesor y recibir honorarios de GE Healthcare.

 

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