Implantación de Stent o Cirugía ‘Urgente’ tras Trombolisis en el Manejo de ACV

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La implantación de stents en la arteria carótida (CAS) o la endoarterectomía de carótida (CEA) realizadas poco después de una trombolisis por un cuadro de ACV agudos parecen seguras, sin acarrear un mayor riesgo de complicaciones serias, según un estudio de registro sueco que se publicó en Internet el pasado 13 de febrero de 2014, previo a su edición impresa en Stroke.   

Investigadores dirigidos por el Dr. Carl-Magnus Wahlgren, del Hospital Universitario Karolinska (Estocolmo, Suecia), analizaron a 3.998 pacientes del Registro Nacional Sueco de Cirugía Vascular y el Registro Sueco de Accidentes Cerebrovasculares que se habían sometido a CEA o CAS por presentar estenosis carótida sintomática entre mayo de 2008 y diciembre de 2012.  De estos, el 2% (n = 79) se habían sometido, con anterioridad, a trombolisis por presentar un cuadro de ACV, con un tiempo medio transcurrido entre trombolisis e intervención de carótida de 10 días.

El tPA se administró a los 360 minutos de cursar los síntomas. La puntuación media obtenida en la Escala de los Institutos Nacionales de Accidentes Cerebrovasculares a la llegada al hospital fue 8 y la puntuación media tras la lisis de 3. La puntuación media preoperatoria obtenida en la escala modificada de Rankin fue de 2.0.

Tres pacientes fueron sometidos a CEA 48 horas después de la administración del tPA, y otros 5 a CEA 72 horas después y 50 fueron sometidos a CEA/CAS a las 2 semanas. Comparativamente, en los restantes 3.919 pacientes que no habían sido trombolizados, con anterioridad, la CEA o la CAS se realizaron unos 9 días, de media, después de cursar los síntomas índice. En el grupo trombolizado, los dispositivos de protección embólica cerebral se utilizaron en todos los pacientes sometidos a CAS (filtro en 3 casos, inversión del flujo en 3).

Mortalidad e Índices de ACV Bajos a los 30 Días

No hubo diferencia alguna entre los pacientes trombolizados y los no trombolizados antes de la CAS o CEA en lo que a los índices de mortalidad y ACV a los 30 días s(menores y graves, 2.5% frente al 3.8%; P = 0.55) se refiere. Entre los pacientes trombolizados, 2 (2.5%) sufrieron ACV postoperatorios a los 30 días de seguimiento. Ambos habían sido sometidos a CEA. La puntuación media postoperatoria obtenida en la escala modificada de Rankin fue 0.5. No hubo ninguna hemorragia cerebral, lesiones en los nervios craneales ni episodios cardíacos y ninguno de los 79 pacientes trombolizados fallecieron a los 2 años de someterse a la CEA.

Tres pacientes de la cohorte trombolizada (3.8%) precisaron una nueva intervención por hemorragias aparecidas en el sitio quirúrgico. Los índices hemorrágicos postoperatorios no variaron entre el grupo trombolizado (3.8%) y el no trombolizado (3.3%) (P = 0.79). No hubo correlación alguna entre el tiempo transcurrido desde la lisis hasta la CEA/CAS ni en la presencia de cualquier complicación a los 30 días (P = 0.189). Tampoco hubo una mayor probabilidad de sufrir complicaciones cuando la cirugía se realizó a las 2 semanas de la trombolisis comparado con la intervenciones realizadas fuera de este marco temporal (P = 0.15).

Todos las 5 complicaciones postoperatorias (6.3%) sobrevinieron en el grupo CEA (tabla 1), si bien los autores recomendaron no extraer conclusión alguna en este sentido debido al pequeño número de CAS.

Tabla 1. Complicaciones Graves tras Intervención de Carótida con Trombolisis Previa

^a La CEA de eversión utiliza la arteriotomía transversa y la reimplantación de la arteria carótida.

“En este estudio poblacional hubo índices bajos de complicaciones para pacientes sometidos a CEA o CAS por estenosis de la arteria carótida tras trombolisis sistémica por ACV,” afirman los autores, añadiendo que, según ellos, este estudio representa la cohorte más grande descrita de tales pacientes.

En suma, “en este estudio poblacional, a nivel nacional,” continúan el Dr. Wahlgren y sus colaboradores, “las intervenciones urgentes por estenosis severa de la arteria carótida no parece acarrear un mayor…riesgo de complicaciones tras trombolisis por ACV. No obstante, podría ocurrir que una cirugía precoz acarreara un mayor riesgo de complicaciones, un riesgo que ha de equilibrarse frente a futuros episodios isquémicos cerebrales.”

Electiva, No Urgente

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Christopher J. White, del Instituto Cardiovascular Ochsner (Nueva Orleans, LA), señaló que los pacientes del estudio no fueron sometidos a CAS o CEA “urgentes” per ser. “No es que volvieran a someterse a una intervención urgente por sufrir un segundo ACV,” dijo. “Estos pacientes fueron estabilizados tras su episodio inicial y luego, entre 10 y 14 días después, se sometieron al tratamiento de su lesión carótida para no sufrir un segundo ACV. Es cirugía electiva pero la denominan urgente porque ha de hacerse en un período de tiempo no superior a 10 días.”                                                                                                        

El Dr. White añadió que gracias a ensayos como el CREST, se sabe que los índices de episodios deberían de ser equitativos tanto entre la CEA como la CAS, “y ahora en este estudio, los autores nos dicen que en este marco hiperagudo con pacientes sintomáticos, tanto los stents como la cirugía parecen ser, prácticamente, iguales, así que no hay que pagar un precio más alto por tratar, antes, a estos pacientes, con lo que esto parece algo razonable que hacer.”

La principal preocupación, advirtió, son los episodios hemorrágicos, “porque tras administrar los trombolíticos al paciente, lo que estamos haciendo es alterar la cascada trombótica durante un tiempo, por eso preocupan las hemorragias perioperatorias que habrían sobrevenido si no se hubiesen utilizado trombolíticos la semana antes.” Este es un posible efecto secundario que podría hacer que algunos se mostrasen favorables a la CAS, “porque podemos llevarla a cabo mediante abordaje radial y tener cero hemorragias en el punto de abordaje,” dijo el Dr. White.

Añadió que la práctica sueca de realizar CEA o CAS inmediatamente después de la trombolisis está años por delante de la práctica norteamericana. “Lo cierto es que es algo puntero,” dijo el Dr. White. “La mayoría de programas norteamericanos no hacen nada de esto. Aquí todo esto va más lento, pero Suecia nos lleva mucha ventaja; ahí es donde estaremos dentro de cinco años. Creo que estos resultados son el futuro.”

Casi igual de importante, subrayó, es intervenir “un poco antes, ya que parece mejor e incluso parece poderse hacer sin correr un mayor riesgo. Claramente, esto es lo mejor para los pacientes porque reducimos el número de ACV recurrentes que podrían llegar a sufrir,” explicó el Dr. White.

En lo que a la práctica diaria se refiere, “lo que esto significa para mí es que si hubo un paciente que, por alguna razón, no fue un buen candidato para someterse a cirugía, la implantación de stents carotídeos debería de realizarse entre 10 y 14 días después de sufrir el episodio, y si el paciente era un candidato de bajo riesgo de someterse a cirugía, entonces el paciente podría elegir entre stent y cirugía,” concluyó el Dr. White.

Detalles del Estudio

Los ACV menores (58%) fueron el debut neurológico dominante en la cohorte trombolizada. La edad media de los pacientes sintomáticos sometidos a trombolisis sistémica por ACV previa a la CEA/CAS fue de 71 años de edad siendo el 68%, varones.

Koraen-Smith L, Troëng T, Björck M, et al. Urgent carotid surgery and stenting may be safe after systemic thrombolysis for stroke. Stroke. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio está avalado por los comités de dirección del Registro Vascular Sueco y la Colaboración Riesgos-ACVs.
• El Dr. Wahlgren no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. White dijo ser presidente del comité de dirección del registro CARE del NCDR, una base de datos de carótidas.

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