Incluso con Más Experiencia la TAVR Transapical No ofrece una Mejor Calidad de Vida que la Cirugía

Aunque en los últimos años la experiencia en la realización de TAVR (sustitución de la vávula aórtica mediante técnicas transcatéter) mediante abordaje transapical ha ido en aumento, las lesiones apredidas no han podido traducirse en una mejor calidad de vida a los 12 meses comprado con lo descrito en el ensayo aleatorizado PARTNER para el abordaje percutáneo o para la sustitución quirúrgica. Los hallazgos se publicaron en Internet el pasado 9 de enero de 2015, previo a la edición impresa en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.

El Dr. David J. Cohen, del Instituto norteamericano del Corazón del Saint Luke's Hospital (Ciudad de Kansas, MO), y sus colegas compararon la calidad de vida asociada a la salud en tres grupos:

• 875 pacientes sometidos a TAVR transapical en el registro de acceso continuado PARTNER, que inició la inscripción a finales de 2009 tras la realización de un ECA (ensayo controlado aleatorizado)
• 99 pacientes de la Cohorte A del PARTNER quienes, tras ser considerados no aptos para someterse a una TAVR transfemoral TAVR, fueron aleatorizados a una TAVR
• 80 pacientes de la Cohorte A del PARTNER quienes, también considerados no aptos para ser sometidos a una TAVR transfemoral, fueron aleatorizados a sustitución quirúrgica de la válvula aórtica (SAVR)

Se hizo una valoración de la calidad de vida utilizando, para ello, el Cuestionario de Cardiomiopatías de la Ciudad de Kansas (KCCQ), el Formulario Breve de 12 Ítems del Estudio de Resultados Médicos (SF-12) y el Cuestionario de Salud EuroQoL-5D (EQ-5D), a nivel basal y 1, 6 y 12 meses después de la intervención.

Las Ventajas Iniciales de los Pacientes del Registro Van a Menos

Los pacientes del registro solían ser más mayores que los de las cohortes aleatorizadas y solían haber sido sometidos, con anterioridad, a una valvuloplastia con balón aórtico. Comparados con los pacientes aleatorizados a ser sometidos a TAVR transapical, los pacientes del registro eran más propensos a haber sido sometidos a una PCI (intervención coronaria percutánea) y menos a presentar enfermedad cerebrovascular comórbida. Comparados con los aleatorizados a ser sometidos a cirugía, eran menos propensos a padecer diabetes.

A nivel basal, la puntuación media obtenida en el resumen KCCQ (el punto final primario) fue similar en los 3 grupos: 44.2 para los pacientes del registro, 40.6 para los aleatorizados a ser sometidos a una TAVR transapical y 45.4 para los aleatorizados a ser sometidos a SAVR.

Cada uno de los tratamientos mejoró la calidad de vida con respecto al nivel basal al cabo de 1, 6 y 12 meses en lo que al cambio medio en la puntuación obtenida en el resumen KCCQ se refiere. Aunque los pacientes SAVR no revelaron mejoras al cabo de un mes en las puntuaciones obtenidas para la limitación física o social según el KCCQ ni en las puntuaciones obtenidas para los ítems físicos o mentales del SF-12 al cabo de 6 y 12 meses, todos los grupos mejoraron con respecto a los valores basales.

No obstante, en los modelos longitudinales de efectos mixtos, en ningún momento del seguimiento los pacientes del registro arrojaron mejores puntuaciones medias en el resumen KCCQ que los pacientes aleatorizados a ser sometidos a una TAVR transapical o a cirugía en el PARTNER (tabla 1).

Tabla 1. PARTNER: Puntuación del Resumen KCCQ para TA-TAVR en el Registro

Abreviaturas: TA: transapical; ECA: ensayo controlado aleatorizado.

La cohorte no aleatorizada reveló algunas ventajas iniciales para cada indicador inicial del KQQC tanto de los síntomas totales y de las limitaciones sociales así como para el cuestionario SF-12 mental y EQ-5D utilidades, aunque estas ventajas desaparecieron al cabo de 6 y 12 meses.

“Aunque encontramos alguna evidencia de que los resultados iniciales de la calidad de vida han mejorado con la experiencia, estas diferencias fueron, en el mejor de los casos, modestas y seguimos sin tener evidencias de estas mejoras comparado con la SAVR a corto o a largo plazo,” aseguran los investigadores.

En comunicación por email el Dr. Cohen advirtió que un mensaje adicional “es que, solo, porque una intervención sea ‘menos invasiva,’ esto no quiere decir que, necesariamente, sea menos dolorosa.” El abordaje transapical no reduce, las molestias postoperatorias comparado con la SAVR, dijo, si bien podría “ofrecer, no obstante, otras ventajas.”

Un Panorama Cambiante

El Dr. Peter C. Block, de la Universidad Emory de Atlanta (Georgia), señaló en comunicación telefónica con TCTMD que no solo la TAVR transapical ha evolucionado. “Hemos de recordar que tanto las técnicas quirúrgicas cardíacas como la propia experiencia a este respecto no han permanecido ‘inmóviles’ durante los años post-TAVR,” dijo. Con el abordaje transapical, “las técnicas de ventriculotomía han mejorado, resultando, posiblemente, en una menor disfunción ventricular izquierda postoperatoria y en técnicas encaminadas a minimizar el malestar postoperatorio han evolucionado bien. Ambas podrían influir en la calidad de vida.”

Hoy en día, dijo, la práctica “ha cambiado hacia el abordaje transfemoral debido a los tamaños más pequeños de los catéteres de liberación, lo que hace que muchos más pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica de carácter moderado en sus vasos iliofemorales sean candidatos a este abordaje.”

El presente estudio refleja, solo, lo que ocurrió durante un tiempo ‘pretérito’ en la evolución de la TAVR, subrayó el Dr. Block. “Los tiempos han cambiado.” Dadas las cada vez mayores posibilidades, incluida la mejor tecnología de los dispositivos, un abordaje alternativo y una TAVR “minimalista” bajo sedación consciente, predijo. “Mi apuesta personal es que el abordaje transapical seguirá utilizándose, moderadamente, a medida que la TAVR vaya evolucionando.”

De hecho, aunque “la mayoría de pacientes que se someten a una intervención TAVR mediante abordaje transapical lo hacen porque no disponen de un acceso femoral aceptable,” dijo el Dr. Cohen a TCTMD, “muchos otros sí disponen de otros accesos alternativos incluidos los abordajes aórtico directo, subclavio, transcaval y transcarótido. En mi experiencia personal, muchos de estos abordajes parecen asociarse a un dolor postoperatorio mucho menor que el abordaje transapical.”

El Dr. Issac George, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que en el PARTNER “algunos pacientes plantean un riesgo prohibitivo de ser sometidos a cualquier intervención aunque, desgraciadamente, fueron estratificados a ser sometidos a TAVR mediante abordaje transapical por su mal acceso vascular. De hecho, esta estrategia fue contraproducente (es decir, tomar al paciente de mayor riesgo de todos y emparejarlo con la intervención de mayor riesgo de todas).

Cuando se realiza en pacientes de menor riesgo, la TAVR transapical arroja “índices más bajos de morbilidad y mortalidad aunque no tan bajos como el abordaje transfemoral,” aseguran. Los actuales resultados, añadió el Dr. Geogre, “han de obligarnos a seguir innovando en esta intervención a fin de reducir el tamaño de las incisiones, incorporar el cierre apical estandarizado y adoptar algoritmos para el control del dolor que nos ayudarán a prescribir altas hospitalarias mucho antes.”

La TAVR Transaórtica Podría ser Superior

Según el Dr. Cohen y sus colegas, el abordaje transaórtico podría tener potenciales ventajas sobre el abordaje transapical incluida la posibilidad de “evitar la toracotomía y lesiones en el miocardio y el ápex, así como la posible visualización directa de la aorta. En pacientes con comorbilidades específicas de alto riesgo tales como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y disfunción sistólica ventricular derecha, estas ventajas del abordaje transaórtico podrían resultar en una mejor calidad de vida.”

De hecho el abordaje transaórtico “es otra opción para la mayoría de pacientes,” observó el Dr. Block. Pero aunque podría acarrear menos malestar, dijo, sigue implicando una toracotomía. “No obstante, su mayor atractivo, sobre todo el pacientes con una menor fracción de eyección VI, es que no es necesario practicar una ventriculotomía,” añadió.

La recuperación tras una intervención realizada mediante abordaje transaórtico es igual de buena que tras una intervención realizada mediante abordaje transfemoral, advirtió el Dr. George, con “el beneficio añadido de que posibilita una movilización precoz…La intervención puede realizarse en casi todos los pacientes, salvo en presencia de aortas de porcelana, y quizá no acarree el mismo nivel de deterioro pulmonar o dolor descritos tras el abordaje transapical.

Cómo Optimizar el Abordaje Transapical

En cuanto a las estrategias que podrían mejorar la calidad de vida asociada a la salud tras la realización de una TAVR transapical, dijo el Dr. Block, “teóricamente, una intervención que utilizase un abordaje ‘percutáneo’ transapical y emplease catéteres de liberación más pequeños y tecnologías de cierre aptas/eficaces…tendría efectos enormes. Si estas tecnologías evolucionarán, o no, hasta el punto de pasar a una aplicación práctica es algo que sigue, todavía, es objeto de investigación.”

Los autores del estudio sugieren que la administración localizada de anestesia acompañada del uso de una esternotomía mediana en lugar de una toracotomía podría ser de ayuda. “No obstante, estas maniobras no eliminan la punción apical ni la reparación inherente al abordaje transapical, que podrían tener efectos adversos sobre la función ventricular provocando la subsiguiente limitación funcional,” aseguran.

El Dr. Cohen dijo que se ha investigado poco esta cuestión aunque sugirió minimizar el impacto sobre las costillas, quizá mediante la resección profiláctica de una costilla, o bien bloqueando los nervios localmente.

Nota: Varios coautores del estudio son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Invesigación (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

Gada H, Kirtane AJ, Wang K, et al. Temporal trends in quality of life outcomes after transapical transcatheter aortic valve replacement: Placement of the AoRTic traNscathetER valve trial substudy. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Cohen dijo haber recibido subvenciones, honorarios como consultor y como confernciante de varias compañía fabricantes de fármacos y dispositivos.
• Los Dres. Block y George no declararon conflicto de interés alguno.

Artículos Relacionados:

• PARTNER A: Transfemoral TAVR Improves Early QOL vs. Surgery
• TAVR Improves Health-Related QoL in Majority of Extreme-Risk Patients
• Transfemoral—But Not Transapical—TAVR More Cost-Effective Than Surgery