Incorporar una IRM a Imágenes por TC Reduce las Intervenciones Endovasculares por ACV a la Mitad

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La incorporación de imágenes por resonancia magnética (IRM) a protocolos de cribado mediante tomografía computerizada (TC) o angiografías mediante TC (ATC) podría posibilitar una mejor selección de pacientes víctimas de ACV en grandes vasos a fin de que se beneficien del tratamiento endovascular, según los resultados de un estudio publicado en Internet el pasado 9 de enero de 2014, previo a su edición impresa en Stroke.

El Dr. Muhammad Shazam Hussain, de Cleveland Clinic (Cleveland, OH), y sus colegas analizaron a 267 pacientes con oclusiones de grandes vasos entre enero de 2008 y agosto de 2012. Antes del 30 de abril de 2010, los pacientes eran seleccionados para recibir tratamiento endovascular según TC/ATC (protocolo prehiperagudo; n = 88), mientras a partir de dicha fecha, los pacientes son seleccionados según una combinación de TC/ATC/IRM (protocolo IRM hiperagudo; n = 179). En este último protocolo, los pacientes víctimas de ACV en grandes vasos son sometidos, directamente, a una IRM hiperaguda después de que la ATC revele la presencia de oclusión en un gran vaso. Para minimizar el tiempo transcurrido hasta la instauración del tratamiento endovascular, nada más encontrar la citada oclusión mediante examen clínico basal (puntuación > 8 obtenida en la escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. [NIHSS]) y, concomitantemente, en la ATC, el equipo endovascular fue activado. Los métodos y dispositivos utilizados en las intervenciones endovasculares quedaron a criterio del operador.

Mejores Resultados Sin Retrasos Significativos

En el período IRM hiperagudo, hubo un descenso drástico en el porcentaje de pacientes sometidos a tratamiento endovacular, si lo comparamos con el período pre-IRM. Buena parte de esta diferencia se atribuyó a pacientes no aptos con un gran núcleo de infarto detectado mediante la técnica de densidad de imágenes (DWI) pero no mediante la TC sin contraste ni a través de los déficits clínicos idénticos y con una lesión según las DWI. A pesar del descenso observado en el índice de tratamiento endovascular, más pacientes del período hiperagudo tuvieron resultados favorables (según puntuación obtenida en la escala Rankin modificada ≤ 2) y una menor mortalidad a los 30 días (tabla 1).

Tabla 1. Resultados de los Pacientes a los 30 Días

 

Tras ajustar por factores de riesgo comunes, más pacientes del período IRM lograron resultados favorables (cociente de probabilidades-CP ajustado 3.6; IC del 95% 1.3-10.2; P = 0.014). Además, los pacientes de la era IRM también arrojaron una menor mortalidad a los 30 días (CP ajustado 0.28; IC del 95% 0.14-0.5; P < 0.001)

Tras realizar un análisis de regresión logística múltiple, la edad, la puntuación basal en la NIHSS y las IRM pretratamiento se asociaron, todos, a un resultado clínico favorable a los 30 días.

A pesar de las diferencias en los tipos de intervenciones utilizadas, los índices de recanalización fueron similares entre uno y otro período cuando se instauró el tratamiento endovascular (P = 0.4). No obstante, se alcanzó un índice más alto de resultados clínicos favorables en el período IRM hiperagudo (9.5% frente al 23.9%; P = 0.03) así como un menor índice de mortalidad (CP ajustado 0.16; IC del 95% 0.06-0.37; P < 0.001).

El Tiempo y el Cribado, Críticos

Cabe destacar que la incorporación de las IRM pretratamiento no retrasó el tiempo transcurrido hasta la intervención (468 ± 264 min frente a 483 ± 694 min para el período pre-IRM; P = 0.85).

La mayoría de pacientes fueron derivados de otros centros con un tiempo medio de llegada de 207 minutos en el período pre-IRM frente a los 262 minutos del período IRM (P=0.04). En ventanas temporales más largas, las posibilidades de tener un buen resultado en poblaciones no seleccionadas han demostrado ser bajas, aseguran los autores del estudio, lo que podría hacer que la selección de pacientes mediante imágenes fuera más importante, si cabe.

“Esto representa una oportunidad para para reducir los retrasos mediante cribados agudos de los ACV y protocolos de derivación para pacientes que podrían ser aptos para recibir tratamiento endovascular,” aseguran.

No obstante, advierten que el estudio no abordó la eficacia del tratamiento endovascular  comparado con el tratamiento médico estándar.

El Dr. Hussain y sus colegas aseguran que aunque el uso de la Escala Precoz TC del Programa de Accidentes Cerebrovasculares de Alberta (ASPECTS) como herramienta de cribado ha resultado ser predictiva de los resultado en algunos estudios, su baja sensibilidad en lo que a la detección de ACV agudos se refiere la convierte en una herramienta incapaz de “identificar a aquellos pacientes que tienen un importante volumen de tejido dañado irreversiblemente por lo que los pacientes sin una diana salvable terminarían siendo expuestos al tratamiento.” Aunque son pocos los estudios que analicen el volumen en relación a los resultados, al menos un estudio sugiere que los pacientes con lesiones en el núcleo, según las DWI, > 70 mL, probablemente, no tengan buenos resultados tras ser recanalizados.

La Importancia de Evitar Daños

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Philip M. Meyers, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que el estudio demuestra, claramente, lo que ocurre cuando los médicos no seleccionan, cuidadosamente, a los pacientes aptos para ser sometidos a tratamiento por sus ACV. Subrayó la importancia que es el hecho de que incluso los pacientes no aptos para ser sometidos a estas intervenciones obtuvieron mejores resultados cuando las IRM se incorporaron al protocolo.

“Si sometemos a un paciente a tratamiento endovascular cuando la lesión hace tiempo que ya ocurrido, corremos el riesgo de agravar su situación. Así que no estamos hablando de un tratamiento neutro. La verdad es que podemos dañar a los pacientes, indebidamente, y este es un mensaje que debemos tener muy en cuenta,” observó el Dr. Myers. “Una evidencia más de las diferencias existentes entre el tejido cerebral y el músculo cardíaco.”

Demostrar de lo que las IRM son capaces en este marco sin añadir retrasos es, también, importante, advirtió el Dr. Myers, ya que apacigua a los detractores que sostienen que semejante protocolo atenta contra un diagnóstico amigable con el tiempo y con el consiguiente proceso de tratamiento.

“La verdad es que tenemos que empezar a mirar las IRM con más atención y quizá hacer los cambios operativos pertinentes que nos permitan realizar IRM a pacientes víctimas de ACV agudos, aunque no sea algo que nos parezca una herramienta útil para instaurar tratamientos agudos,” aseguró el Dr. Myers.

Por último, explicó, datos como estos son importantes para ensayos en curso sobre tratamientos endovasculares de los ACV ya que revelan lo importante que es inscribir a pacientes cuidadosamente seleccionados que serán los que terminarán por beneficiarse más de esta intervención.

Detalles Clínicos

Las características clínicas basales y la severidad de los ACV calculados mediante la puntuación media obtenida en la NIHSS y, retrospectivamente, mediante la puntuación obtenida en la Escala Precoz TC del Programa de Accidentes Cerebrovasculares de Alberta (ASPECTS) fueron similares entre uno y otro grupo. Hubo una mayor incidencia de fibrilación auricular en el período pre-IRM que en el período IRM (P = 0.02) y menos oclusiones de la arteria carótida interna extracraneal (P = 0.03). Además, se observó una cierta tendencia hacia un menor íncide de administración de tPA intravenoso tanto en el período pre-IRM como en el período IRM (P = 0.12).

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Fuente:

Wisco D, Uchino K, Saqqur M, et al. Addition of hyperacute MRI aids in patient selection, decreasing the use of endovascular stroke therapy. Stroke. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Hussain y Meyers no declararon conflicto de interés alguno.

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