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La identificación pública de hospitales como ‘valores atípicos’ negativos en lo que a las expectativas de mortalidad se refiere tras una intervención coronaria percutánea (PCI) parece condicionar una más cuidada selección de pacientes, según un estudio publicado en el número de junio de 2013 de JACC: Cardiovascular Interventions. Los autores sugieren que este indicador, que pretende ayudar a los pacientes a encontrar el mejor tratamiento para ellos, podría tener consecuencias no deseadas como, por ejemplo, privar de una intervención necesaria, a los pacientes más enfermos.

Investigadores dirigidos por el Dr. James M. McCabe, del Hospital Brigham de Mujeres de Boston (Boston, MA), analizaron el impacto de esta práctica de informar públicamente en 24 hospitales no federales con capacidad para realizar PCI del estado de Massachusetts que realizaron la intervención en 116.227 pacientes entre 2003 y 2010.

Basándose en datos específicos de los propios pacientes recopilados de cada hospital, el Centro de Análisis de Datos de Massachusetts (Mass-DAC) utilizó modelos de predicción de riesgos para calcular las tasas estimadas de mortalidad para todos los pacientes PCI atendiendo a las características clínicas y a las patologías con las que debutaron. Se utilizaron modelos aislados, actualizados cada año, para pacientes con cuadros de shock o STEMI (SOS) así como para aquellos que no debutaron con estas patologías (no-SOS).

Las Tasas de Mortalidad Responden a la Etiqueta ‘Valor Atípico Negativo’

Durante este período, el Mass-DAC identificó a 4 hospitales como valores atípicos negativos: 1 en 2005, 2 en 2007 y 1 en 2009.

La tasa media estimada de mortalidad según la prevalencia para todos los casos PCI durante el período del estudio fue 1.38 ± 0.36% (5.3 ± 1.96% para pacientes SOS y 0.58 ± 0.19% para pacientes no-SOS).

De media, después de que los hospitales fueran etiquetados como valores negativos atípicos, su tasa estimada de mortalidad post-PCI era menor que la de aquellos centros no etiquetados (1.08 ± 0.23% frente a 1.58 ± 0.29%; P < 0.01), sugestivo de que el paciente PCI medio de un hospital con este valor atípico presentaba menos comorbilidades. Más concretamente, la mortalidad estimada de los pacientes no-SOS de centros con el citado valor era menor que la de los centros no etiquetados con dicho valor (0.47 ± 0.18% frente a 0.60 ± 0.18%; P < 0.01), mientras la mortalidad estimada de los pacientes SOS siguió siendo parecida en los centros con este valor y en los centros sin dicho valor (P = 0.87), indicativo de ningún cambio en la severidad de la enfermedad.

Cuando el rendimiento de los hospitales con valores atípicos, tras el etiquetado público, se comparó con su rendimiento antes de ser etiquetados, los primeros arrojaron tasas estimadas de mortalidad mucho menores tanto para pacientes no-SOS (0. 47 ± 0.18% frente a 0.71 ± 18%; P < 0.01) como para parcientes SOS (5.22 ± 1.78% frente a 7.49 ± 3.47%; P = 0.03)

Descenso Total de la Mortalidad

Resulta interesante que en los años transcurridos desde el nacimiento de la información pública de los resultados de las PCI, descendieron las tasas medias estimadas de mortalidad a los 30 días para la CABG en los 4 hospitales PCI etiquetados con valores atípicos (de 2.50 ± 0.39% a 1.23 ± 0.03%; P para una tendencia = 0.01), sugestivo de que el descenso en la severidad media de la enfermedad de la población PCO en dichos centros tras ser etiquetados públicamente probablemente no se debió a haber recomendado revascularizaciones quirúrgicas a pacientes más enfermos.

Los autores “sospechan que el mecanismo para alcanzar una menor severidad media de la enfermedad entre la mezcla de casos PCI en hospitales con valores atípicos es evitar la PCI en los pacientes SOS más gravemente enfermos.” Añaden que aunque no vieron diferencia alguna en el riesgo estimado de pacientes SOS sometidos a PCI después de que el hospital fuese etiquetado como un hospital con valores atípicos, “nuestro análisis no puede dar cuenta de aquellos pacientes que podrían haber sido aptos para una PCI pero a quienes nunca se les ofreció dicho tratamiento.” El efecto neto, explica, sería “reducir la tasa total estimada de mortliadad de dicho centro aumentando relativamente la proporción de pacientes no STEMI y no víctimas de shock de menor riesgo entre la población PCI total.”

Una importante limitación del estudio, aseguran el Dr. McCabe y sus colegas es que no pudo dar cuenta de las diferencias en torno a cómo documentaban los hospitales los factores de riesgo de los pacientes. La llamada actualización a un estado de mayor riesgo podría haber sido algo frecuente, advierten, con el potencial, incluso, de inflar, falsamente, las tasas estimadas de mortalidad, diluyendo así la evidente aversión al riesgo de los operadores tras identificar un estado de valor atípico.

Adaptándonos a una ‘Nueva Era de Transparencia’

“Los retos que tenemos por delante son cómo desarrollar mejor un buen sistema de información pública que, además, evite consecuencias no deseadas como por ejemplo…conductas de evitación de riesgos,” asegura el Dr. Gregory J. Dehmer, de la Facultad de Medicina del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas A&M (Temple, TX), en un editorial que acompaña al estudio.

Señala lo capcioso que es utilizar modelos estadísticos para etiquetar a un hospital con un valor atípico, sobre todo, cuando realiza relativamente pocas PCI al año. Por ejemplo, en un volumen de 200 intervenciones al año, necesitaríamos casi 4 años de datos para estar seguros de que la mortalidad ha aumentado en 1%, lo que, comparado con la media estatal supone un aumento notable y no una simple variación.

Para adaptarnos a esta “nueva era de transparencia,” el Dr. Dehmer recomienda que los intervencionistas sigan las directrices clínicas y sepan, siempre, cuáles son la métricas y los puntos de referencia más importantes a nivel nacional para saber, siempre, donde se encuentran. “Para mejorar debes conocer tus datos y ser proactivo en todos tus esfuerzos,” recomienda.

El Papel de los Médicos que Desconfían

En un tono similar, el Dr. Mauro Moscucci, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Miami (Miami, FL), coincidió en que la información pública está aquí para quedarse. El lado positivo es que la práctica tiene margen para aumentar el grado de responsabilidad y fomentar una mejor atención sanitaria, dijo a TCTMD en entrevista telefónica.

El problema que muchos médicos no confían en los sistemas de información pública, dijo, citando una encuesta realizada a cardiólogos intervencionistas del Estado de Nueva York (Narins CR, et al. Arch Intern Med. 2005;165:83-87). El 80% dijo que los modelos estadísticos de riesgo no se ajustan, convenientemente, a todos los factores de confusión y que la información pública es susceptible de influir sus decisiones sobre si realizar, o no, PCI en ciertos pacientes de alto riesgo.

El Dr. Moscucci dijo que el presente es el último de una serie de estudios provocadores que han dado la voz de alarma sobre las consecuencias no deseadas de los sistemas de información pública, incluida la reticencia a revascularizar a pacientes que serían los que más se beneficiaríasn, la actualización de pacientes a otros estatus o condiciones y a la fuga de pacientes de alto riesgo de estados con sistemas de información pública a estados sin dichos sistemas creyendo, erróneamente, casi con toda probabilidad, que estos últimos les ofrecerán mejores tratamientos.

En lo que a la tendencia general hacia una menor mortalidad PCI se refiere, el Dr. Moscucci dijo que el sistema de información pública podría haber contribuido en cierta medida, aunque también hay otras dos posibles explicaciones. Una es que ha habido un descenso en el riesgo cardiovascular total de la población. La otra es que los pacientes que sufren un cuadro de IAM y shock ahora son menos propensos a someterse a cateterizaciones cardíacas.

“El problema a la hora de interpretar esta tendencia es que conocemos el número de pacientes que se sometieron a una PCI pero no tenemos el denominador para todos los pacientes que debutaron con shock y podrían, o no, haberse sometidos a una PCI,” dijo.

Es crucial llegar a entender las consecuencias netas de la información pública, concluyó el Dr. Moscucci, lo cual requiere reunir bases de datos sobre resultados agudos y bases de datos sobre resultados a largo plazo. 

Detalles del Estudio 

De media, los hospitales con valores atípicos eran más grandes que los centros no etiquetados con dicho valor (P = 0.03) y realizaban más PCI cada año (192 ± 80 frente a 112 ± 76 casos SOS y 1.163 ± 200 frente a 780 ± 408 casos no-SOS; ambos P < 0.01).

2. Dehmer GJ. Public reporting in interventional cardiology: The challenges ahead [editorial]. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6:631-633.

Declaraciones:

• Los Dres. McCabe, Dehmer y Moscucci no declararon conflicto de interés alguno.

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