Interrumpir el Clopidogrel 1 Año después de un IM Aumenta el Riesgo en Pacientes sometidos a PCI
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Contrario a lo que algunos recientes informes aseguran de que instaurar una terapia antiplaquetaria doble completa durante 12 meses tras una intervención coronaria percutánea (PCI) es innecesario, un extenso estudio de un registro danés revela que interrumpir el clopidogrel transcurrido 1 año aumenta el riesgo de muerte y reinfarto en aquellos pacientes que han sufrido un infarto de miocardio (IM). Cabe destacar que esto mismo no es aplica a aquellos pacientes que sólo recibieron medicación, aseguran los investigadores en un informe que apareció en Internet el pasado 12 de julio de 2012, previo a su edición impresa en el European Heart Journal.
Investigadores dirigidos por el Dr. Mette Charlot, del Hospital Universitario de Copenhage (Gentofte, Dinamarca), analizaron 29.268 pacientes > 30 años que habían sufrido un IM pertenecientes al Registro Nacional Danés de Pacientes, sometidos o no sometidos a una PCI entre 2004 y 2009. A todos se les recetó clopidogrel al cabo de 30 días.
Aproximadamente, la 1/3 parte recibieron sólo tratamiento médico (33.6%; n = 9.819) y el resto se sometió a una PCI (66.4%; n = 19.449). Los pacientes tratados médicamente tuvieron 12.181 interrupciones/abandonos del tratamiento con clopidogrel durante el seguimiento, de las cuales 3.524 (el 29%) duraron menos de 10 días. Los pacientes sometidos a PCI tuvieron un total de 29.676 interrupciones/abandonos del tratamiento durante el seguimiento, de las cuales 10.102 (un 34.0%) duraron menos de 10 días.
El Riesgo de Muerte/IM es Más Alto pero Sólo en Pacientes sometidos a PCI
Tras 12 meses a tratamiento con clopidogrel, los pacientes sometidos a PCI tenían un riesgo más alto de muerte y reinfarto durante los primeros 90 días tras la interrupción del fármaco que durante los siguiente 90 días (cociente de tasas de incidencia [IRR] 1.59; IC del 95% 1.11-2.30; P = 0.013). Esto mismo no fue así para aquellos pacientes tratados, sólo, médicamente (IRR 1.07; IC del 95% 0.65-1.76; P = 0.79). Cabe destacar que el riesgo para el punto final combinado fue más alto en aquellos pacientes que sufrieron un STEMI como episodio índice (IRR 2.65; IC del 95% 1.25-5.64; P = 0.011) que en aquellos que sufrieron un NSTEMI y fueron sometidos a una PCI (IRR 1.24; IC del 95% CI 0.78-1.99; P = 0.37).
El punto final combinado pareció estar condicionado, en pacientes sometidos a PCI, por el riesgo de reinfarto, que fue más alto durante los primeros 90 días tras la interrupción del clopidogrel que durante los siguientes 90 días tras 1 año de tratamiento (IRR 1.87; IC del 95% 1.11-3.15; P = 0.019). Al igual que ocurrió con el punto final combinado, esto no fue así en aquellos pacientes tratados médicamente (IRR 0.77; IC del 95% 0.36-1.67; P = 0.51). El riesgo de muerte, entre tanto, no fue alto durante los primeros 90 días que siguieron al abandono del fármaco comparado con los siguientes 90 días, en pacientes sometidos a PCI (IRR 1.18; IC del 95% 0.73-1.91; P = 0.51) o en pacientes tratados médicamente (IRR 1.56; IC del 95% 0.85-2.87; P = 0.153).
La probabilidad de hemorragias severas o fatales no varió especialmente para aquellos pacientes que siguieron, o no, a tratamiento con clopidogrel, con independencia de si sólo recibieron tratamiento médico o se sometieron a PCI.
Los principales resultados se mantuvieron consistentes en todos los subgrupos definidos por sexo, edad, presencia de diabetes o insuficiencia cardíaca y año de inclusión.
Los Autores Apuntan a los SLF como los Causantes
“Como vimos un mayor riesgo asociado al abandono del tratamiento con clopidogrel en aquellos pacientes sometidos a PCI pero no en aquellos tratados, sólo, médicamente, sospechamos que la diferencia en el riesgo…se explicaría por la implantación de stents intracoronarios asociada a las PCI,” aseguran los autores.
Sobre todo, aseguran, los SLF se asociaron a un mayor riesgo de thrombosis del stent con IM recurrentes. Basándose en otro estudio danés, el Dr. Charlot y sus colaboradores aseguran que, al menos, el 75% de los stents utilizados en el presente informe fueron, todos, stents liberadores de fármacos (SLF). Los resultados tienen importantes implicaciones clínicas a efectos de la duración del tratamiento antiplaquetario tras un IM y, hasta que extensos ensayos aleatorizados no investiguen esta cuestión más a fondo, “la duda sigue estando en si aquellos pacientes a quienes se implanta un SLF deberían seguir tomando clopidogrel durante más tiempo,” advierten.
Casi igual de importante es la ausencia de una señal de seguridad con respecto a las hemorragias. “Esto es algo importante porque ilustra que los pacientes sometidos a PCI que continúan el tratamiento más allá de 1 año no corren un riesgo hemorrágico mucho mayor que aquellos que lo interrumpen,” señalan los autores.
En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), advirtió que la metodología del estudio fue difícil de seguir e hizo que no se pudieran extraer conclusiones definitivas. En cualquier caso, el informe no confirma que “haya pasivación arterial tras un episodio así que, a medida que va pasando el tiempo, el índice de episodios es cada vez más bajo,” dijo. “Si miramos el índice de muerte y reinfarto, vemos que éste desciende,” tanto en pacientes tratados médicamente como en aquellos sometidos a PCI con independencia de si interrumpieron, o no, el tratamiento con clopidogrel.
Las Actuales Directrices son Apropiadas
El Dr. Brener advirtió que la única forma de extraer conclusiones, de forma real, sería analizar los datos de expedientes y determinar la relación actual que existe entre el tratamiento con clopidogrel y los episodios, algo que bases de datos administrativas como la utilizada en el presente estudio, lamentablemente, no permiten.
En cualquier caso, las actuales directrices, que recomiendan 12 meses a tratamiento con clopidogrel tras sufrir un IM, son apropiadas, afirmó, y en algunos casos, incluso podría ser necesario un tratamiento más largo. “El tratamiento debería de instaurarse durante 12 meses, y tenemos datos clínicos aleatorizados que así lo avalan,” dijo el Dr. Brener. “Y creo que aquellos pacientes que toleran bien el fármaco, es decir, aquellos que no sufren episodios hemorrágicos y pueden tomar clopidogrel, deberían de seguir tomándolo durante más tiempo, porque sabemos, gracias al ensayo CHARISMA (que analizó la terapia doble frente a sólo la aspirina en pacientes de riesgo de episodios aterotrombóticos), que hubo menos episodios en el subgrupo de cardiópatas que estuvieron a tratamiento hasta 2.5 años. Para mí tiene sentido por lo que, creo, que deberíamos de seguir dicha pauta.”
No obstante, estudios tales como los recientes Registro CREDO-Kyoto PCI/CABG y PRODIGY, que no revelaron beneficio alguno de la terapia antiplaquetaria doble más allá de los 6 meses, también tienen algo que decir, observó el Dr. Brener.
“Es un pensamiento muy realista en lo que a la trombosis del stent se refiere. Estoy convencido de que, con los nuevos stents, probablemente 3 meses de tratamiento sean suficientes y, francamente, quizá, incluso menos, ¿quién sabe?,” concluyó. “Aunque no sólo estamos intentando prevenir la trombosis del stent sino que también estamos intentando prevenir cualquier IM secundario a la desestabilización de la placa No tiene nada que ver con el stent. Seguiríamos teniendo que tratar a los pacientes durante 12 meses tras sufrir estos un síndrome coronario agudo porque esta es la duración mínima de tiempo que hace falta para pasivar el árbol coronario y evitar nuevas roturas de la placa.”
Detalles del Estudio
La duración media del tratamiento con clopidogrel antes del abandono completo de dicho fármaco fue de 311 días para los pacientes tratados médicamente y de 375 para aquellos sometidos a PCI. En aquellos tratados médicamente, el índice del punto final combinado (muerte o reinfarto) fue del 20.0% y el de reinfarto, de casi el 9.4%. Los mismos puntos finales fueron del 6.4% y 4.0%, respectivamente, en aquellos pacientes sometidos a PCI.
Los pacientes tratados médicamente eran más mayores, mujeres en su mayoría, y tenían más comorbididades que aquellos sometidos a PCI. La mayoría de los pacientes tanto del grupo que recibió tratamiento médico (78.3%) como del que fue sometido a PCI (88.3%) también recibieron aspirina.
Fuente:
Charlot M, Nielsen LH, Lindhardsen J, et al. Clopidogrel discontinuation after myocardial infarction and risk of thrombosis: A nationwide cohort study. Eur Heart J. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio está avalado por la Fundación Danesa del Corazón.
- Los Dres. Charlot y Brenner no declararon conflicto de interés económico alguno.
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