Intervencionistas y Cirujanos Logran Similares Resultados CAS aunque la Experiencia también Cuenta

Parece que los cirujanos realizan más intervenciones de implantación de stent en la arteria carótida (CAS) y sus pacientes pasan menos tiempo hospitalizados y generan menos gastos operatorios que los pacientes tratados por intervencionistas, según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 16 de enero de 2015, previo a su edición impresa en Journal of Vascular Surgery. No obstante, el volumen hospitalario parece influir en los resultados de ACV más que la propia especialidad del operador.

El Mensaje 

El volumen hospitalario de casos importa más que la especialidad del operador en intervenciones CAS, si bien se necesita una “importante experiencia” para obtener buenos resultados, según los autores del estudio.

Investigadores dirigidos por el Dr. Roy M. Fujitani, de la Universidad de California, Irvine (Orange, CA), examinaron a 20. 663 intervenciones CAS hospitalarias documentadas en la base de datos de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalarios, entre 2004 y 2011. La mayoría de los casos (74%) fueron abordados por cirujanos, definidos como médicos que también realizaron endoarterectomías carotídeas y bypasses femoropoplíteo o fístulas arteriovenosas durante el mismo año natural, si bien el resto fueron abordados por intervencionistas.

Las características basales y demográficas fueron similares entre uno y otro grupo de operadores, siendo la mayoría de los casos realizados en hospitales metropolitanos y centros universitarios. La media de edad de los pacientes estuvo en torno a los 71 años, siendo el 61%, varones.

Hospitalizaciones Más Cortas con los Cirujanos

Los resultados se mantuvieron estables a lo largo de los 7 años de duración del período de estudio; la mortalidad sobrevino en < 1% de los pacientes, los ACV entre el 4% y 6% y los IM en el 2%, “similar a los índices presentados en múltiples estudios aleatorizados sobre esta cuestión,” aseguran el Dr. Fujitani y sus colegas.

Los resultados no ajustados de ACV, IM y mortalidad fueron similares con independencia de la especialidad del operador, si bien los pacientes tratados por intervencionistas solían tener hospitalizaciones más largas e incurrir en mayores gastos hospitalarios totales (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Postoperatorios según el Tipo de Operador

 

Cirujanos

(n = 15.305)

Intervencionistas

(n = 5.358)

Valor P

Accidente Cerebrovascular

4.33%

4.14%

.57

IM

2.10%

2.13%

.91

Mortalidad

0.84%

1.03%

.21

Duración de la Hospitalización, Días

2.81

3.08

< .01

Gastos Hospitalarios Totales

$48,087.61

$51,718.77

< .01

 

El análisis multivariado confirmó los resultados, observándose diferencias en la duración de las estancias hospitalarias (P = .002) y los gastos (P = .003) que seguían siendo favorables a las intervenciones realizadas por los cirujanos.

Además, cada 10 casos más, en el volumen de casos, se asoció a un menor riesgo  de ACV en los distintos centros (P = .021).

Una ‘Notable Experiencia’ es Necesaria

Desde los ensayos de CAS frente a endoarterectomía tales como el SAPPHIRE, el SPACE y el CREST, “ha habido mucha literatura médica sobre el uso de la implantación de stents frente a endoarterectomías de carótida y durante este tiempo, son muchos los médicos que han implantado stents,” aseguran los autores del estudio. “Siendo tantos médicos distintos los que realizan esta intervención, se plantea la duda de ‘¿quién obtiene los mejores resultados?’”

Este estudio sugiere que tanto los cirujanos como los intervencionistas logran resultados similares y “afirma que el volumen de casos realizados en un centro es más importante…,” aseguran el Dr. Fujitani y sus colegas. “Preocupa, no obstante, el hecho de que la mayoría de centros no realizan muchos de estos casos anualmente. De ahí que si muchos proveedores distintos realizan, todos ellos, la misma intervención, creemos que los resultados serán peores ya que, en lugar de contar con un proveedor con mucha experiencia, tendremos múltiples proveedores con una experiencia inadecuada.”

Advierten que el debate CAS frente a cirugía ya no es la clave de todo, ya que son muchos los ensayos que han confirmado resultados similares de seguridad y eficacia con ambas intervenciones. No obstante “parece haber una ventaja en que un cirujano vascular realice la operación, y no un intervencionista,” advierten, aludiendo a la diferencia tanto en la duración de la estancia hospitalaria como en los gastos hospitalarios en que se incurre.

Los autores plantean la hipótesis de que las razones que explicarían una duración más larga de la estancia hospitalaria descrita con los intervencionistas podría deberse al hecho de que no suelen ser los que atienden a los pacientes hospitalarios. Más bien, estos pacientes reciben la atención de un hospitalista y otro proveedor tras ser intervenidos, “lo cual podrían no solo aumentar la duración de la estancia hospitalaria sino también la posibilidad de recibir una incorrecta asistencia postoperatoria,” aseguran.

Las diferencias en los gastos podrían deberse, en parte, a una mayor duración de la hospitalización, concluyen el Dr. Fujitani y sus colegas, aunque es difícil saberlo con seguridad ya que “se utilizan instrumentos y equipos similares sin importar quién va a realizar la intervención.”

 


Fuente:
Sgroi MD, Darby GC, Kabutey N-K, et al. Experience matters more than specialty for carotid stenting outcomes. J Vasc Surg. 2015;Epub ahead of print.

 

Declaración:

 

  • El Dr. Fujitani no declaró conflicto de interés alguno.

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