La 1ª Reparación Transcatéter en Humanos de la Válvula Tricúspide es Viable pero Plantea Interrogantes
Los pacientes de alto riesgo que sufren regurgitación tricúspide y se someten a la reparación de la válvula tricúspide con un nuevo sistema transcatéter experimentan un notable descenso de la severidad de la regurgitación, una mejora de su estado funcional y un descenso del edema periférico, según los resultados de un pequeño primer estudio realizado en humanos.
Los resultados del estudio, que se publicará el próximo 8 de diciembre de 2015, en el Journal of the American College of Cardiology, sugieren que el abordaje percutáneo podrían llegar a ser la opción de tratamiento para aquellos pacientes que no pueden someterse a cirugía para la reparación de la válvula tricúspide o para aquellos considerados de alto riesgo quirúrgico que son refractarios al tratamiento médico.
En 7 pacientes con regurgitación tricúspide severa considerados no aptos para someterse a cirugía, la reparación transcatéter que utilizó el sistema Forma (Edwards Lifesciences) provocó mejoras intraoperatorias en la severidad de la regurgitación, siendo 3 pacientes clasificados con regurgitación moderada y 4 con regurgitación leve. Al cabo de 30 días, no hubo ningún caso de complicaciones en el sitio/punto de acceso/abordaje ni asociadas al dispositivo.
El autor del estudio, Dr. Christopher Thompson, del Hospital St. Paul (Vancouver, Columbia Británica), dijo a TCTMD que la regurgitación tricúspide no ha sido siempre una prioridad para médicos y cirujanos.
“Al principio de los tiempos, la regurgitación tricúspide se veía como una simple molestia que no acarreaba mayor importancia pero ahora sabemos que esto no es así,” dijo Thompson. “Se observa un impacto negativo sobre la calidad y cantidad de vida derivado, directamente, de una mala regurgitación tricúspide.”
Cómo Tratar la Regurgitación Tricúspide Aislada
La mayor población de pacientes con regurgitación tricúspide es la de aquellos paciente que se someten a otra intervención, con frecuencia a cirugía de la válvula mitral, pero cuya válvula mitral no se repara al mismo tiempo, explicó Thompson.
“El viejo dogma es que si las valvas de la válvula tricúspide parecen normales y la regurgitación no tiene muy mala pinta, y si se resuelve la regurgitación mitral entonces, probablemente, la válvula tricúspide esté bien,” dijo. “Sin embargo en presencia de patología en las valvas tricúspides, la idea siempre ha sido que, probablemente, haya que arreglarlas, al mismo tiempo que se realiza la cirugía de la válvula mitral.”
El Dr. Valentin Fuster, del Hospital Monte Sinaí (Nueva York, NY), editor jefe de JACC, se hizo eco de este sentir en un podcast que acompaña al estudio, asegurando que la válvula tricúspide es esa “válvula olvidada.” Más del 80% de las regurgitaciones tricúspides, dijo, son secundarias a una cardiopatía de lazo izdo. que provoca una sobrecarga del volumen y la presión ventricular dcha. Dijo, también, que más del 20% de los pacientes sometidos a cirugía por presentar enfermedad valvular de lado izdo. debutan con una regurgitación tricúspide muy ostensible.
“Es un problema muy habitual,” dijo Fuster. Para los pacientes que se someten a cirugía valvular de lado izdo., la reparación de la válvula tricúspide está recomendada en presencia de regurgitación tricúspide de carácter severo. “Incluso la regurgitación tricúspide de carácter entre leve y moderado, probablemente, debería de arreglarse en el mismo momento en el que se lleva a cabo la cirugía valvular,” recomendó.
Fuster advirtió que si se desarrolla regurgitación tricúspide o si ésta persiste tras la cirugía de la válvula mitral, una nueva intervención acarrea un alto riesgo para las patologías cardíacas y extra-cardíacas, lo que plantea todo un reto para los médicos en lo referente a cómo tratar a estos pacientes.
Factores que añaden Complicación
El sistema Forma transcatéter está diseñado para reducir la regurgitación tricúspide ocupando el área del orificio y proporcionando una superficie para la coaptación de la valva nativa. El sistema cuenta con un “espaciador” cilíndrico de polímero relleno de espuma que encaja en la válvula tricúspide y que, después, se ancla al ápex del ventrículo derecho. Un sistema de cierre en la vena subclavia también permite que el espaciador se mantenga en su lugar.
En el estudio de viabilidad, siete pacientes de alto riesgo no aptos para ser sometidos a cirugía presentaban, todos, regurgitación tricúspide y signos clínicos de insuficiencia cardíaca. La media de edad de los pacientes fue de 76 años y la puntuación media obtenida en la escala EuroSCORE del 26%.
El dispositivo se implantó sin complicaciones quirúrgicas siendo la duración media de la estancia hospitalaria de 4 días. La regurgitación tricúspide se redujo intraoperatoriamente en todos los pacientes. Al cabo de 30 días, 6 de los 7 pacientes revelaron mejoras funcionales, pasando a una insuficiencia cardíaca clase II según NYHA, con el correspondiente descenso del edema periférico. La dosis de diuréticos se redujo en 2 pacientes.
Thompson dijo a TCTMD que aunque le impresionó el estudio de viabilidad, sigue habiendo cuestiones pendientes en torno a esta tecnología. Por ejemplo, aunque los investigadores fueron capaces de valorar las mejoras experimentadas en la severidad de la regurgitación, los puntos finales ecocardiográficos no son los más deseables, observó.
“Ninguna de las mediciones hemodinámicas están diseñadas para averiguar cuál es el flujo de volumen a lo largo de la válvula cuando el espaciador queda atascado en el centro de ésta,” dijo Thompson. “Hemos creado estos espacios tan estrechos para que el flujo sanguíneo corra entre el espaciador y las valvas y porque dicho espacios son, relativamente, estrechos y permiten alcanzar velocidades relativamente altas, lo que hace que parezca más impresionante cuando el flujo sanguíneo llega al atrio.”
Aunque los criterios ecográficos son débiles para entrar a valorar una mejora post-operatoria, la evaluación de los síntomas de los pacientes puede ser igual de problemática, dijo Thompson, que subrayó que la regurgitación tricúspide es extremadamente sensible al volumen y responde al tratamiento médico. Como el ventrículo derecho consta de una pared fina fácilmente distensible, un poco de sobrecarga de volumen puede estirar el anillo tricúspide provocando el consiguiente derrame que, a su vez, agranda el ventrículo. No obstante, si estos pacientes reciben un tratamiento agresivo con diuréticos, el ventrículo derecho pueden encogerse y la regurgitación desaparece, advirtió.
“Podría coger un dispositivo completamente inútil, meterlo en la válvula tricúspide y luego pasarme una semana ajustando la medicación del paciente y ver resultados espectaculares,” explicó Thompson. “Pero sería algo que nada tendría que ver con el dispositivo.”
Los pacientes del estudio dijeron sentirse mejor tras la reparación percutánea, reconoció, si bien necesitamos más rigor para que esta tecnología avance. Aunque el menor uso de diuréticos y la mejora observada en el test de marcha de 6 minutos sería de ayuda, Thompson cree que una intervención simulada controlada como parte de un ensayo aleatorizado sería lo idea en este sentido.
En la actualidad, son pocos los dispositivos están siendo puestos a prueba para la reparación tricúspide transcatéter de la regurgitación tricúspide, incluidos los sistemas Mitralign (Tewksbury, Massachusetts, Estados Unidos) y TriCinch (4Tech Cardio, Dublin, Irlanda).
Otros Dispositivos en Juego
En un editorial, Los Dres. Alec Vahanian y Jean Michel Juliard, del Hospital Bichat (Paris, Francia), aseguran que los datos sugieren que la reparación transcatéter de la válvula tricúspide es viable y ofrece un buen perfil de seguridad a corto plazo con mejoras clínicas a pesar de la resolución incompleta de la regurgitación. No obstante, todavía está por ver tanto la durabilidad como el efecto que ejerce el tratamiento sobre la función ventricular derecha.
En lo que respecta a la moderada mejora en el grado de regurgitación tricúspide, señalan que el sistema no reproduce el anillo de anuloplastia, que ha demostrado ser superior tanto a los puntos de sutura como a otras intervenciones. En segundo lugar, los pacientes de este estudio experimentaron el alargamiento irreversible del anillo tricúspide acompañada de un desplazamiento apical o tethering de carácter severo de la válvula. En pacientes como estos, una sustitución quirúrgica sería lo preferible ya que no cabría esperar que la reparación minimizara de forma efectiva o duradera la regurgitación tricúspide.
Sobre lo que ocurrirá a partir de ahora,
los editorialistas aseguran que el campo de la reparación transcatéter de la
válvula tricúspide debería de seguir los pasos dados ya por la sustitución de
la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter y evaluar, cuidadosamente,
los resultados y refinar esta tecnología.
Fuentes:
1. Campelo-Parada F, Perlman G, Philippon F, et al. First-in-man experience of a novel transcatheter repair system for treating severe tricuspid regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2475-2483.
2. Vahanian A, Juliard JM. When transcatheter therapy moves to the “forgotten valve” [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2484-2486.
Declaraciones:
- Thompson dijo haber recibido pequeños fondos de movilidad de Edwards Lifesciences.
- Vahanian dijo ser consultor de Abbott Vascular y Edwards Lifesciences y haber recibido honorarios de Abbott Vascular, Edwards Lifesciences y Valtech.
- Juliard no declaró conflicto de interés alguno.
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Michael O’Riordan is the Managing Editor for TCTMD. He completed his undergraduate degrees at Queen’s University in Kingston, ON, and…
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