La Ablación Química Percutánea de Nervios Cardíacos resulta Prometedora en el Tratamiento de la FA
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La incorporación de una infusión de etanol a la ablación con catéter por radiofrecuencia en pacientes con fibrilación auricular (FA) persistente elimina las respuestas parasimpáticas así como la inducibilidad de FA, según los resultados de un pequeño estudio publicado en Internet el pasado 18 de febrero de 2014, en el Journal of the American College of Cardiology. Los hallazgos sugieren la posibilidad de una nueva vía endovascular para aquellos tratamientos que actúan sobre los nervios cardíacos intrínsecos.
Los resultados se hicieron públicos, por primera vez, en las Sesiones Científicas Anuales de la Sociedad del Ritmo Cardíaco, celebradas en San Francisco (California), en 2011.
Investigadores dirigidos por el Dr. Miguel Valderrábano, del Hospital Metodista de Houston (Houston, Texas), inscribieron a pacientes sometidos a ablación con catéter de novo o a una nueva intervención de ablación por presentar FA. A los pacientes se les administraron hasta 4 infusiones de etanol 1-mL durante 2 minutos a través de la Vena de Marshall (VOM). Los mapas tridimensionales de la geometría auricular izquierda y la amplitud del voltaje bipolar regional se realizaron a nivel basal y tras la administración de etanol por vía VOM.
El estudio incluyó 2 protocolos. En el primero, 8 pacientes sometidos a una intervención de ablación con catéter previa fueron sometidos a una simulación sincronizada de alta frecuencia (30 pulsos, 100 Hz). En el segundo protocolo, 32 pacientes sometidos a ablación con catéter, por primera vez, y 40 pacientes sometidos a una nueva intervención recibieron simulación de alta frecuencia en descargas (5-10 segundos, 33 Hz).
Como las respuestas parasimpáticas no pudieron valorarse en el primer protocolo (simulación sincronizada), éste se abandonó en favor del método de descargas. Con este último protocolo, las respuestas parasimpáticas fueron evidentes en el 100% de los pacientes sometidos a ablación con catéter por primera vez y en el 75% de aquellos sometidos a una nueva intervención.
Tras la infusión de etanol, 13 pacientes siguieron padeciendo FA sostenida por lo que la inducibilidad no pudo ponerse a prueba con la nueva estimulación de alta frecuencia. En los otros 27 pacientes, tanto la FA como cualquier arritmia auricular, siguieron siendo no inducibles tras la estimulación por vía VOM en el 100% de los pacientes, indicativo de que las respuestas parasimpáticas habían sido eliminadas mediante la inyección de etanol.
La infusión de etanol no se asoció a ninguna complicación aguda.
¿Una Nueva Diana Terapéutica?
Según los autores del estudio, la VOM contiene nervios cardíacos intrínsecos que conectan con el nódulo aurículoventricular y que pueden desencadenar FA. Infundir etanol a través de la VOM parece ser una fórmula efectiva para eliminar las respuestas parasimpáticas así como la inducción de FA, concluyen.
“Estos hallazgos avalan la viabilidad de la canulación de la VOM como técnica percutánea para la liberación endovascular de tratamientos destinados a actuar sobre los nervios cardíacos intrínsecos,” aseguran.
El Dr. Valderrábano y sus colegas añaden que este método resulta atractivo porque la toxicidad local del etanol se limita a los tejidos en íntimo contacto con dicho etanol, sin afectar a estructuras vecinas como, por ejemplo, el esófago. También sugieren que la técnica “actúa, directamente, sobre las fuentes mecanísticas de la fibrilación auricular, localizadas en la VOM, incluidos los desencadenantes ectópicos.” Además, aseguran que una importante implicación del estudio es que la VOM puede utilizarse como vía vascular para la liberación de tratamientos que actúan sobre los nervios cardíacos intrínsecos.
Prometedor, aunque Todavía Quedan algunos Obstáculos
En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Kalyanam Shivkumar, del Centro de Arritmias Cardíacas de UCLA (Los Angeles, California), asegura que los nuevos abordajes en lo que al tratamiento de la FA se refiere son críticos dado el alto índice de ablaciones subóptimas de cuadros de fibrilación auricular, que suelen terminar necesitando nuevas intervenciones.
Según el Dr. Shivkumar, el estudio saca el mayor rendimiento posible del nexo que existe entre el sistema nervioso autónomo y la fibrilación auricular y ofrece evidencias de que la ablación dirigida del nervio cardíaco intrínseco podría ser una herramienta prometedora en el arsenal terapéutico contra la fibrilación auricular.
No obstante, observa, las evidencias publicadas sugieren que la ablación de los nervios que entran en los nervios cardíacos intrínsecos resulta, solo, en descensos, a corto plazo, de la ocurrencia de FA. Cabe destacar, que el Dr. Shivkumar también se refirió a la realidad clínica “de que no hay vena VOM o es demasiado pequeña como para ser canulada en algunos pacientes, lo cual podría alargar el tiempo operatorio o quirúrgico.” Otro contratiempo, añaden, es que los tratamientos que actúan sobre los nervios cardíacos intrínsecos tienen la capacidad de crear más inestabilidad en la red neural, exacerbando, así, el riesgo de arritmias.
Detalles del Estudio
En pacientes sometidos, por primera vez, a ablación (n = 32), la media de edad estuvo en torno a los 63 ± 8 años, siendo 9 de estos pacientes, mujeres. En aquellos pacientes nuevamente sometidos a ablación (n = 40), la media de edad estuvo en torno a los 64 ± 9 años, siendo 12 pacientes, mujeres.
Los tiempos de fluoroscopia y operatorio necesarios para completar el componente VOM de la intervención fueron de 9.6 ± 5.2 min y 62.5 ± 12.5 min, respectivamente.
Fuentes:
1. Báez-Escudero JL, Keida T, Dave AS, et al. Ethanol infusion in the vein of Marshall leads to parasympathetic denervation of the human left atrium: implications for atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014;Epub ahead of print.
2. Rajendran PS, Buch E, Shivkumar K. Marshaling the autonomic nervous system for treatment of atrial fibrillation [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Valderrábano y Rajendran no declararon conflicto de interés alguno.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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